Nel corso del TG5 del 24 maggio 2023, all’ora di pranzo, durante lo speciale sulla salute, il giornalista Luciano Onder ha intervistato un medico (di cui non faccio il nome, perché non intendo fargli pubblicità) sul tema “Curare la dipendenza da sostanze”.

Nel corso del breve colloquio, il medico ha parlato della stimolazione magnetica transcranica (rTMS)

Ecco l’intera trascrizione:

GIORNALISTA: Curare le persone dipendenti da sostanze da droghe, in particolare dalla cocaina. Come? Tanti tentativi, il professor XXXX ha scoperto un nuovo metodo, la stimolazione magnetica transcranica. Allora cos’e?

MEDICO: Una cosa abbastanza semplice, si appoggia un magnete sulla tempia sinistra, questo emette delle onde magnetiche, la frequenza di 15 Hz per 10 minuti questo impatta con il cervello che è un gomitolo di fili bioelettrici.
E questo produce che la corrente elettrica che ripara i danni prodotti dalle dalle sostanze.

GIORNALISTA: Lei ha detto che questo cancella la voglia della sostanza, riaccende il cervello che significa?

MEDICO: Significa che un cervello che sia bombardato da mesi, da anni, da decenni, a volte con la ricerca di piacere, tende ad esaurirsi e questa esaurimento del cervello viene riattivato, come una batteria che si scarica, che viene ricaricata grazie alle onde magnetiche,

GIORNALISTA: Ecco questa nuova tecnologia può causare danni, bruciare il cervello, fare danni?

MEDICO:: Come le autorità regolatorie europee che ci hanno conferito il marchio CE, questo significa che non solo non produce danni, ma è primo metodo efficace al mondo per curare questo tipo di malattie.

Quest’ultima è un’affermazione estremamente impegnativa, e può condizionare le decisioni di pazienti, medici, e assessorati alla salute.

E’ un’affermazione fondata? No, se prestiamo fede alla letteratura scientifica pubblicata. Ma, se volete, ecco di seguito una spiegazione: vedete se vi convince.

Per decidere se un intervento sanitario sia efficace o no, ogni qual volta sia possibile sono richiesti studi di confronto. Per esempio i farmaci vengono confrontati con un placebo, cioè un finto farmaco, una compressa (o capsula, o iniezione, eccetera eccetera) che non ha effetti ma che è indistinguibile per forma, colore, sapore, odore e così via dal farmaco “vero”. Se il farmaco in prova ha un effetto migliore del placebo, vuol dire che è efficace; se invece ha gli stessi effetti del placebo, è verosimile che la sua azione sia dovuta solo alla suggestione, che come è noto è un fattore molto potente (vedasi ad esempio un recentissimo commentario che discute dell’effetto placebo nella elettrostimolazione del cervello per la depressione).

Per interventi sanitari differenti dai farmaci, si usa un particolare tipo di placebo, che si chiama “sham”. Per esempio, nel caso di un’operazione chirurgica, lo sham potrebbe essere un’operazione “finta” che si fa addormentando il paziente con la stessa anestesia dell’operazione “vera”, incidendo la pelle col bisturi, e poi richiudendo e suturando senza fare niente, in maniera che il paziente non sia in grado di distinguere, una volta sveglio, se ha subito l’intervento vero o quello finto.

Per la stimolazione magnetica transcranica, lo sham si può fare effettuando l’intero ciclo di stimolazioni con la bobina che dovrebbe somministrate l’impulso magnetico spenta anziché accesa, oppure regolata ad una potenza di emissione insufficiente, senza dirlo né al paziente né all’operatore (doppio cieco). Tutto però deve sembrare vero e funzionante.

Nel caso specifico della rTMS, è comunque necessario anche con lo sham effettuare all’inizio della seduta la taratura della cosiddetta “soglia motoria”, una fase in cui il potente campo magnetico viene applicato sulle aree cerebrali motorie del lobo parietale. Con questa taratura, il paziente sperimenta che il pollice della mano, o anche l’intera mano, si muove a scatti, in sincrono con il click del macchinario, senza l’intervento della sua volontà. Senz’altro una potente fonte di suggestione che lo convince sin da subito che qualcosa sta succedendo al suo cervello.

A questo punto, per capire se ad oggi è stato dimostrato che le attuali tecniche di stimolazione magnetica “funzionano”, ad esempio sulla dipendenza da cocaina, dobbiamo fare una ricerca degli studi clinici randomizzati controllati con sham. Ad oggi, 31 maggio 2023, i risultati della ricerca fino a prova contraria sono i seguenti:

E volendoci allargare, possiamo aggiungere anche quest’altro, che gli Autori hanno voluto definire come studio pilota, anche se in effetti è un piccolissimo studio randomizzato controllato con sham.

Andiamo a vedere cosa c’è scritto in questi quattro studi, dal più vecchio al più recente.

Nel primo studio, quello considerato “pilota”, di Bolloni et al, pubblicato nel 2016, effettuato in doppio cieco contro sham (quindi né i pazienti né gli operatori sapevano se la bobina fosse funzionante o no), sono stati reclutati 18 pazienti in tutto, e ammessi allo studio in 10, 6 trattati per davvero e 4 nel gruppo di controllo (sham). Il consumo di cocaina è stato valutato tramite analisi del capello. Non c’era differenza nel consumo di cocaina tra gruppo trattato e gruppo sham, a meno di considerare un’analisi esplorativa basata sul fattore tempo, che induceva gli Autori ad un certo ottimismo.

Il secondo studio, di Garza-Villareal et al, pubblicato nel 2021, era anch’esso in doppio cieco contro sham, e prendeva in considerazione 44 pazienti; gli esiti primari per cui era progettato lo studio erano i risultati dei tossicologici urinari e i livelli di craving. Anche qui non c’era differenza negli esami tossicologici tra i due gruppi. Si osserva qualche beneficio però nell’impulsività e nel craving, e si accennava ad una riduzione nella quantità di cocaina che i pazienti dichiaravano di aver consumato, seppure con qualche caveat dichiarato nel testo.

Il terzo studio, di Lolli et al, del 2021, sempre in doppio cieco contro sham, ha reclutato 62 pazienti. C’è stato un notevole abbandono nel corso dello studio (circa il 60% dei reclutati). L’esito primario per cui era statisticamente dimensionato lo studio era il tempo di negativizzazione dei tossicologici urinari, definita come riscontro di due test negativi di fila effettuati due volte a settimana. L’esito primario non è stato raggiunto e i due gruppi, trattato e sham, non differivano significativamente. Ciononostante vi era un numero maggiore di soggetti con perlomeno due tossicologici urinari negativi di fila nel gruppo trattato, e questo ha indotto gli Autori ad un certo ottimismo.

Per il quarto studio vale la pena fare una premessa, che mostra chiaramente l’importanza della randomizzazione contro sham (o placebo). Il gruppo che lo ha realizzato, precedentemente nel 2019 ha pubblicato uno studio non controllato, in aperto (Pettorusso et al) riscontrando notevoli benefici, anche rispetto agli esami tossicologici. Di conseguenza, i ricercatori si riproponevano di verificare il loro metodo in condizioni controllate, e tre anni dopo hanno pubblicato i loro nuovi risultati…

… e si sono resi conto (Martinotti et al pubblicato nel 2022) che il gruppo trattato e il gruppo di controllo mostravano lo stesso identico andamento degli esami tossicologici urinari. I soggetti studiati erano 80, quasi egualmente distribuiti tra trattato e sham, e l’unico beneficio del trattamento era una diminuzione del punteggio sulla scala della depressione.

Lo studio su cui il medico intervistato basa la sua affermazione di efficacia, di Madeo et al, pubblicato nel 2020, che secondo le dichiarazioni del produttore dello strumento ha consentito di apporre il marchio CE, non è uno studio randomizzato controllato con sham, ma è uno studio retrospettivo, cioè fatto a posteriori andandosi a studiare le cartelle di 284 persone con disturbo da uso di cocaina, di cui circa la metà seguite a lungo termine, tra 2013 e 2017. Il confronto è fatto con una serie completamente scorrelata di persone trattate in USA quindici anni prima con altre metodologie psicoterapiche o di gruppo. Non solo quindi non vi è randomizzazione, doppio cieco o sham, ma neppure vi è un confronto
con pazienti trattati parallelamente appartenenti alla stessa popolazione, area, e nella stessa epoca, o in condizioni cliniche note e comparabili. Tant’è vero che gli Autori stessi nella sezione della discussione affermano “Although our data do not permit strong conclusions about the effectiveness of rTMS…” cioè “Sebbene i nostri dati non permettano di trarre conclusioni forti sull’efficacia della rTMS…” lasciandoci correttamente una traccia scritta della loro prudenza ed onestà intellettuale.

Considerato quanto sopra, non sembra giustificato ad oggi pubblicizzare la rTMS come “il primo metodo efficace al mondo per curare queste malattie”; semmai ad oggi può essere una possibilità da approfondire con ulteriori ricerche, eventualmente affiancandola ad altri interventi che hanno dato qualche indizio di efficacia al pari, o meglio della rTMS stessa.

Se comunque il medico intervistato è in possesso di dati metodologicamente attendibili che dimostrino quanto ha pubblicamente affermato davanti a qualche milione di telespettatori, a mio parere ha il dovere etico di pubblicarli, sottoponendoli al controllo critico degli altri clinici e ricercatori ed a repliche indipendenti che possano confermarli o smentirli. Così funziona il metodo scientifico. Solo superato questo vaglio dovrebbe essere consentita l’informazione medica al grande pubblico.