Overdose da eroina: cosa è, come riconoscerla e cosa fare. Una guida per tutti

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La presente guida è rivolta soprattutto agli eroinomani e ai loro familiari ed amici, ma anche ai comuni cittadini che sono convinti che intervenire attivamente per salvare una vita umana sia un dovere di ognuno. Le informazioni fornite sono valide, oltre che per l’eroina, per gli altri oppioidi come l’ossicodone.

OVERDOSE DA EROINA

CHI E’ A RISCHIO

L’eroina possiede un basso indice terapeutico, ciò significa che la dose mortale di eroina è di poco superiore alla dose attiva.

La maggior parte degli eroinomani iniettori è andato incontro ad un episodio di overdose nel corso della propria carriera o vi ha assistito.

Il rischio di overdose è particolarmente elevato negli eroinomani con bassa tolleranza. Per tolleranza si intende la ridotta risposta dell’organismo alla somministrazione di un farmaco a seguito di ripetute precedenti assunzioni del farmaco stesso: è lo stesso meccanismo per cui l’eroinomane ha bisogno di aumentare progressivamente le dosi per avere lo stesso effetto. La tolleranza, sul piano fisiopatologico e clinico, va considerata come un meccanismo di difesa dell’organismo a seguito dell’assunzione di un farmaco potenzialmente mortale.

La tolleranza è significativamente ridotta nei seguenti casi:

  • nei consumatori saltuari
  • nelle persone che si sono disintossicate di recente (specie in quelle che si sono disintossicate più volte)
  • nelle persone che vengono scarcerate senza alcuna copertura farmacologica
  • nelle persone che abbandonano un programma ‘drug-free’ in comunità terapeutica
  • in coloro che ricadono nell’uso di eroina dopo averne sospeso l’utilizzo per un lungo periodo
  • nelle persone che non effettuano regolarmente il trattamento farmacologico

E’ sufficiente interrompere l’uso di eroina per tre giorni per ridurre la tolleranza in modo significativo ed esporre al rischio di overdose: i tentativi di disintossicazione ‘fai da te’ sono quasi sempre seguiti da ricaduta, durante la quale la probabilità di andare incontro ad un’overdose è elevata.

La persone con elevata tolleranza presentano un rischio di overdose ridotto. La tolleranza è significativamente aumentata nei seguenti casi:

  • nelle persone molto intossicate
  • nelle persone in trattamento con farmaci oppioidi (metadone e buprenorfina). Il trattamento con metadone o buprenorfina riduce il rischio di morte di almeno il 95%.

L’overdose può essere fatale o non fatale. L’overdose fatale conduce al decesso, nell’overdose non fatale la persona sopravvive all’evento e si risveglia dopo alcune ore oppure perché viene soccorsa. L’overdose non fatale il più delle volte non porta conseguenze evidenti, ma in una minoranza dei casi si possono aversi gravi traumi cranici, aspirazione di vomito nei polmoni o insufficiente ossigenazione cerebrale con lesioni neurologiche anche gravi.

Vi sono circostanze che aumentano il rischio di overdose e circostanze che favoriscono l’evoluzione da overdose non fatale a overdose fatale.

A parità di tolleranza, il rischio di overdose da eroina è aumentato in caso di:

  • assunzione contemporanea di cocaina
  • assunzione contemporanea di alcol
  • assunzione contemporanea di benzodiazepine

Un’overdose non fatale può diventare fatale se una persona assume eroina da sola, in quanto si riducono le possibilità che venga soccorsa. Assumere eroina da soli aumenta le probabilità di decesso in caso di overdose.

RISCHIO DI OVERDOSE DA EROINA E VIA DI ASSUNZIONE

Il rischio di overdose è diverso a seconda della via di assunzione.

Via di assunzione

Rischio

Perdita di coscienza

Orale Elevato Dopo circa un’ora
Endovenosa Elevato Immediata o entro pochissimi minuti
Intranasale Medio Dopo 5-10 minuti
Inalatoria (fumata) Basso Dopo pochi minuti (teorico)

Nell’assunzione per via orale la perdita di coscienza compare dopo circa un ora (o più precocemente se la persona ha ingerito una grossa quantità di eroina, come può accadere nel caso di coloro che la trasportano nell’intestino).

Nell’assunzione per via endovenosa la perdita di coscienza può esserci entro pochi secondi o al massimo pochissimi minuti.

In caso di assunzione endovenosa contemporanea di eroina e cocaina (speedball) la perdita di coscienza può essere ritardata (10-15 minuti dopo l’iniezione): l’effetto della cocaina, infatti, sostiene la respirazione ed il circolo nei primi minuti  ma dura molto di meno di quello dell’eroina. Quando l’effetto della cocaina svanisce,   intervengono la depressione respiratoria e cardiocircolatoria indotte dall’eroina.

L’overdose da eroina intranasale (sniffata) presenta un rischio più basso rispetto all’assunzione per via endovenosa, ma più alto di quello dell’assunzione per via inalatoria.

Fra le vie di assunzione, quella inalatoria (eroina fumata) presenta il rischio più basso. Questo probabilmente è dovuto sia ai più bassi livelli plasmatici di oppioidi che vengono raggiunti, sia al tempo necessario per l’assunzione, che permette di modulare la dose in base all’effetto raggiunto.

TABELLA RIEPILOGATIVA

OVERDOSE DA EROINA

Meccanismo Assunzione di una dose di eroina superiore alla tolleranza

SITUAZIONI IN CUI LA TOLLERANZA E’ RIDOTTA

  • Tentativo di disintossicazione (già dopo 3-4 giorni)
  • Scarcerazione dopo disintossicazione
  • Abbandono di un programma drug-free in comunità
  • Uso saltuario di eroina (weekenders)
  • Ricaduta dopo un periodo di astensione dall’uso di eroina

FATTORI DI RISCHIO DELL’OVERDOSE

  • Sesso maschile (per le overdose fatali; nessuna differenza di genere per le non fatali)
  • Età superiore ai 35 anni
  • Lunga storia di tossicodipendenza
  • Ripetute pregresse disintossicazioni
  • Assunzione contemporanea di alcol, farmaci ed altre droghe
  • Pregressi episodi di overdose
  • Pregressi tentativi di suicidio
  • Atteggiamento della persona nei confronti del rischio
  • Assumere eroina in un luogo diverso dal solito

FATTORI CHE RIDUCONO IL RISCHIO DI OVERDOSE

  • Essere in carico ad un servizio di cura
  • Effettuare un trattamento con farmaci oppioidi

FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI OVERDOSE FATALE

  • Assumere eroina da soli
  • Assumere eroina in un luogo chiuso non accessibile dall’esterno
  • Assumere eroina in un luogo isolato
  • Mancanza di un cellulare o di un telefono a portata di mano
  • Non chiamare l’ambulanza in caso di perdita di coscienza

COME SI RICONOSCE L’OVERDOSE DA EROINA

E’ da considerare in overdose una persona che abbia assunto da poco eroina (o si presume che l’abbia assunta)  che presenta tipicamente 3 sintomi/segni caratteristici:

  • perdita di coscienza
  • insufficienza respiratoria
  • miosi (pupille a spillo)

La persona in overdose è incosciente,  non risvegliabile con stimoli verbali o fisici.

L’insufficienza respiratoria si può manifestare come rallentamento del respiro, presenza di apnee prolungate e respirazione rumorosa. Quando la perdita di coscienza è associata a respirazione rumorosa la persona in overdose appare come un “russante non risvegliabile”. Se l’insufficienza respiratoria è grave il colorito della pelle può diventare bluastro (cianosi) a partire dalle labbra, dalle unghie, dai pomelli del volto (subcianosi).  Nelle persone di pelle scura il colorito della cute non diventa bluastro, ma grigiastro. Nelle fasi terminale può comparire gorgoglio durante il respiro e schiuma alla bocca.

Il diametro pupillare è quasi sempre ridotto (miosi) e questo è particolarmente evidente nelle persone con occhi chiari.

L’overdose va distinta dalla sovramedicazione, ovvero dall’effetto di una dose di eroina troppo forte la quale non presenta un rischio di morte imminente.

SOVRAMEDICAZIONE

OVERDOSE

  • Spiccata sonnolenza con difficoltà a rimanere svegli, nonostante forti stimoli verbali o un vigoroso sfregamento sternale
  • Difficoltà a risvegliare la persona
  • Confusione mentale, difficoltà ad articolare parola
  • Respirazione lenta o superficiale
  • Pupille  “a spillo”
  • Rallentamento del battito cardiaco, pressione bassa
  • Perdita di coscienza con impossibilità di risvegliare la persona con forti stimoli verbali o massaggio sternale
  • Sintomi di insufficienza respiratoria (respirazione superficiale lenta e superficiale, lunghe apnee, respirazione rumorosa o russante, gorgoglio durante la respirazione e schiuma alla bocca)
  • Colorito bluastro, a partire dalle unghie e dalle labbra (colorito cinereo nelle persone di pelle scura)
  • Pupille  “a spillo”
  • Rallentamento del battito cardiaco, pressione bassa

La sovramedicazione può evolvere in un’overdose. Pertanto, anche se la persona è risvegliabile e risponde a tono (magari con difficoltà e chiedendo di essere lasciata in pace) una situazione di questo tipo va sempre tenuta sotto controllo.

Segni e sintomi dell’overdose da eroina

Perdita di coscienza Pressoché immediata nell’uso endovenoso, ritardata (5-10 minuti) nell’uso intranasale. La persona non è risvegliabile.
Depressione respiratoria Riduzione progressiva della frequenza degli atti respiratori (solitamente 15/minuto). Presenza di apnee. Respiro russante (“russante non risvegliabile”).
Miosi (pupille a spillo) Riduzione del diametro pupillare (<2.9mm). Se l’ipossia è severa può essere presente midriasi (aumento del diametro pupillare).
Alterazioni del colorito cutaneo Il colorito bluastro della cute (grigio-cinereo negli individui di pelle scura) è segno di insufficienza respiratoria. Le alterazioni iniziano dalle labbra e dalle unghie (subcianosi), per diffondersi progressivamente a tutto il corpo quando la situazione peggiora (cianosi).
Bradicardia La frequenza cardiaca si riduce progressivamente, fino alla comparsa di bradicardia (frequenza inferiore ai 60/min), soprattutto a causa dell’ipossia.
Edema polmonare Presenza di liquido trasudato nei polmoni, che rende difficoltosi gli scambi gassosi. Può essere presente gorgoglio durante la respirazione oppure, nei casi più gravi, presenza di schiuma alla bocca ed al naso.

 

OVERDOSE DA EROINA: COSA FARE

In caso di overdose da eroina la morte non è mai immediata. Dalla perdita di coscienza al decesso trascorrono in genere da 1 a 3 ore: questo concede tutto il tempo di intervenire e salvare una vita umana. L’overdose da eroina ed altri oppioidi, infatti, è l’unica reazione acuta avversa da assunzione di droghe per cui esista un antidoto efficace, sicuro e disponibile in libera vendita in farmacia.

Le probabilità di salvare una vita umana in overdose da eroina sono massime se si effettuano, in successione, cinque semplici passi.

Passo 1: allertare il 118

La prima cosa da fare è sempre quella di richiedere l’intervento dei servizi di emergenza. Questo aumenta sempre le probabilità di sopravvivenza e riduce il rischio di conseguenze sul piano delle responsabilità. Soltanto dopo aver allertato il personale preposto all’emergenza si è autorizzati a prestare soccorso secondo le proprie competenze e capacità.

Capita, a volte, che i passanti richiedano l’intervento del 113: si tratta di un’inutile perdita di tempo. Un’overdose da eroina è un’emergenza sanitaria non un problema di ordine pubblico.

Quando si richiede l’intervento dei soccorsi è opportuno fornire informazioni precise e dettagliate sulle condizioni della persona, specificando che presenta problemi di tipo respiratorio, ovvero che si tratta di una situazione grave e non di un semplice abuso di droghe e fornendo tutte le informazioni per essere raggiunti nel più breve tempo possibile.

Passo 2: cercare i segni dell’overdose e dell’insufficienza respiratoria

Se la persona

  • non è risvegliabile;
  • presenta alterazioni della respirazione (respirazione superficiale, presenza di lunghe apnee, respirazione rumorosa);
  • presenta pupille ‘a spillo’  (non obbligatoriamente)
  • presenta alterazioni del colorito cutaneo a partire dalle labbra e dalle unghie (bluastre nelle persone di pelle bianca e grigiastre in quelle di pelle nera)

è a rischio di morte imminente. Un segno tipico ed indicativo di una situazione grave e che può rapidamente condurre al decesso se non viene trattata, è la presenza di un “rantolo” (rattle of death) durante la respirazione, ovvero di un suono che viene percepito come chiaramente proveniente dalla gola.

Passo 3: sostenere la respirazione

Le persone in overdose da eroina dovrebbero essere ventilate con ossigeno puro al 100% prima di qualsiasi trattamento farmacologico (per ridurre il rischio di danni ai polmoni): ciò non è possibile solo con un soccorso adeguato da parte di personale professionalizzato.

E’ possibile comunque sostenere e favorire la respirazione attraverso altri provvedimenti:

  • accertandosi che le vie respiratorie siano libere
  • ponendo la persona nella Posizione Laterale di Sicurezza (PLS)
  • effettuando la respirazione “bocca a bocca”.

Guardare sempre in bocca: può essere presente del vomito, che ostacola la respirazione e quindi va rimosso. La lingua può essere rovesciata all’indietro ed ostacolare le vie aeree: è possibile migliorare la situazione stirando la mandibola in avanti, come un cassetto.

La persona non va lasciata a pancia in su né seduta per terra con le spalle appoggiate al muro: in caso di vomito, infatti, questo ristagnerebbe, rendendo difficoltosa la respirazione, oppure potrebbe essere aspirato, con conseguenze più gravi. La posizione laterale di sicurezza (PLS) consente alle persone incoscienti di respirare, evita l’aspirazione di vomito e non espone a danni, a meno che non vi sia il sospetto di una frattura alla colonna vertebrale, dovuta alla caduta. Se con ragionevolezza ciò non è accaduto, si può sistemare il soggetto in questa posizione. Per effettuare la manovra occorre ruotare la persona su un fianco, agendo sul torace e sul bacino. Nel caso, ad esempio, si sceglie di sistemarla sul suo fianco sinistro, occorre estendere il braccio dallo stesso lato e flettere la gamba destra (vedi figura). Ciò impedisce al corpo di ruotare ulteriormente, disponendosi a pancia in giù. Dopodiché si sistema la mano destra sotto la testa, a mò di cuscino, in modo che il viso della persona (e soprattutto la sua bocca) siano rivolti verso il basso. Questo evita il ristagno in caso in caso di vomito o l’aspirazione di quest’ultimo nelle vie aeree. (ndr, rispetto a quanto illustrato in figura, è consigliabile orientare il viso della persona più decisamente verso terra, per ridurre ulteriormente il rischio di aspirazione del vomito).

Recovery_position

La respirazione bocca a bocca richiede un addestramento specifico. Inoltre essa è efficace solo se vengono chiuse le narici e solo se, soffiando un paio di volte, si osserva l’espansione/risalita del torace della persona. Se ciò accade, si può continuare alla frequenza di una respirazione profonda ogni 5 secondi.

Passo 4: somministrare il naloxone

Il naloxone (Narcan) andrebbe somministrato immediatamente a tutti coloro che presentano segni certi di overdose da eroina o altri oppioidi ed anche nelle persone prive di coscienza che si sospetta abbiano assunto tali sostanze.  Il naloxone è un farmaco sicuro, non ha effetti nelle persone prive di tolleranza agli oppioidi e non presenta reazioni da sovradosaggio. Secondo la legislazione italiana, il naloxone può essere acquistato liberamente in farmacia, senza esibire alcuna ricetta medica.

 

Il naloxone può essere somministrato per via endovenosa, intramuscolare ed intranasale.

  • La somministrazione per via endovenosa andrebbe riservata al personale esperto. Quando viene somministrato per via endovenosa l’azione è più rapida (1-2 minuti) e la durata dell’effetto più breve. In caso di mancato risveglio è possibile effettuare una seconda fiala dopo 2-3 minuti. Nella somministrazione endovenosa la persona, subito dopo il risveglio, può presentarsi confusa o avere manifestazioni di aggressività. Si tratta quasi sempre di un effetto transitorio, dovuto all’effetto diretto del naloxone, che può produrre sintomi da astinenza ed al disorientamento dopo il risveglio dal coma. Per questo può essere opportuno allontanarsi di qualche metro quando la persona inizia a risvegliarsi.
  • La somministrazione per via intramuscolare in genere provoca il risveglio entro 5 o al massimo 10 minuti ed ha un effetto più prolungato. Essa inoltre presenta il vantaggio di un effetto più progressivo, con un minor rischio di astinenza e quindi di aggressività, possibili nell’uso endovenoso.
  • La somministrazione per via intranasale è di recente introduzione e viene fatta attraverso dei nebulizzatori raccordati a speciali siringhe. È possibile somministrare fino ad 1 ml (1 fiala) per narice ogni 10 minuti. E’ sempre meglio dividere la dose somministrata in entrambe le narici, per aumentare la superficie di assorbimento. La via di somministrazione intranasale è efficace quasi al pari di quella intramuscolare ed il tempo necessario per il risveglio è molto simile.

narice

Passo 5: monitorare la risposta al naloxone ed attendere l’arrivo dei soccorsi

Se una persona non si risveglia dopo la somministrazione di 2-3 fiale di naloxone è da prendere in considerazione che l’overdose non fosse stata causata dall’eroina o solo dall’eroina oppure che la prolungata insufficiente ossigenazione cerebrale abbia prodotto danni. In ogni caso si tratta di una situazione che richiede un’immediata ospedalizzazione.

E’ opportuno verificare l’eventuale presenza di sintomi da astinenza, tranquillizzando la persona sul fatto che essi saranno di breve durata ed in genere di modesta entità.

Anche in caso di risveglio, l’eventuale somministrazione di naloxone da parte di persone presenti sul posto non sostituisce l’intervento del 118. E’ quindi sempre opportuno attendere l’arrivo dei soccorsi, cui andrà illustrata nel dettaglio e andranno illustrate tutte le manovre effettuate.

L’effetto del naloxone ha una durata che varia dai 30 ai 90 minuti, a seconda della dose e della via di somministrazione. Per questo motivo, se la dose di eroina assunta era molto elevata, la persona potrebbe tornare in overdose quando si esaurisce l’effetto del naloxone. Per questo motivo sarebbe opportuno il ricovero ospedaliero in osservazione per alcune ore. La maggior parte delle persone, una volta risvegliate, rifiutano il  ricovero. In questo caso è comunque opportuno mantenere attiva la persona, facendola camminare: questo, secondo molte osservazioni, riduce il rischio che possa ripiombare in overdose.

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