Oggi è stata diffusa la notizia della denuncia di 6 medici di base della Calabria per prescrizione impropria di preparati a base di fentanyl a tossicodipendenti da eroina. Senza entrare nello specifico degli aspetti attualmente oggetto di indagine (i medici si difendono affermando di essere stati minacciati), la parte importante della notizia è che l’abuso di fentanyl è sbarcato fra i tossicodipendenti da eroina italiani e questo, alla luce delle disastrose conseguenze della sua diffusione negli Stati Uniti, è un fatto molto allarmante.  Per questo motivo ritengo opportuno condividere, oltre alla notizia, alcune importanti informazioni per gli addetti ai lavori e per gli stessi eroinomani, anche in un’ottica di riduzione del danno.

Il fentanyl è un potente analgesico oppioide sintetico, appartenente alla classe delle fenilpiperidine. Come antidolorifico oppioide il fentanyl è circa 100 volte più potente della morfina. Per quanto si riferisce in particolare all’attività analgesica, 0.1 milligrammi di Fentanyl equivalgono approssimativamente a 30 mg di morfina pura (o a 15 mg di eroina). Si tratta di un agonista forte del recettore μ, dotato di elevatissima attività oppioide intrinseca. Il farmaco è utilizzato da circa 20 anni soprattutto per le cure palliative oncologiche in forma di cerotti, lecca-lecca, soluzioni oromucosali e spray sublinguali o nasali. Per avere un’idea della potenza del fentanyl, basti pensare che esso ha provocato la morte di due agenti di polizia americani che avevano imprudentemente toccato una grossa partita sequestrata senza utilizzare i guanti: nell’assorbimento transdermico, infatti, la biodisponibilità del fentanyl supera il 95%. Come agonista puro degli oppioidi il fentanyl può provocare molto facilmente overdose ed insufficienza respiratoria nei soggetti privi di tolleranza o con scarsa tolleranza agli oppioidi, anche a dosaggi bassissimi. La potenza e l’emivita del farmaco (7 ore) rendono problematico l’uso del naloxone in caso di overdose e richiedono somministrazioni ripetute dell’antagonista. Il fentanyl è tristemente famoso anche per essere stato diffuso dai russi attraverso l’impianto di condizionamento durante la crisi del Teatro di Dubrovka, provocando la morte di quasi 200 persone: questo, ancora una volta, restituisce l’idea della potenza del farmaco. Tutte queste caratteristiche fanno del fentanyl un farmaco poco maneggevole e molto problematico per il medico stesso. E’ comunque da sottolineare che il fentanyl, come tutti gli altri analgesici oppioidi, utilizzato in pazienti selezionati da parte di medici competenti si dimostra estremamente utile ed efficace nel campo delle cosiddette ‘terapie compassionevoli’ o cure palliative, sempre più rivalutate in quanto in grado di dare sollievo a persone in condizioni di grande sofferenza e che quindi rispondono alla parte più antica e nobile della professione medica.

Come agonista puro, il fentanyl ha un effetto simile a quello degli altri oppioidi ed in particolare a quello dell’eroina, data la velocità con cui l’effetto viene percepito (30 secondi), che simula molto bene il ‘flash’. Ciò è dovuto al fatto che il fentanyl supera velocemente la barriera ematoencefalica in virtù della sua elevata liposolubilità, raggiungendo subito il cervello. Per queste caratteristiche, il farmaco si presta molto bene ad essere imprudentemente abusato dagli eroinomani iniettori, che non rinunciano al flash. Per le stesse ragioni, il fentanyl si presta molto bene ad essere aggiunto all’eroina per aumentarne la potenza: una tendenza di questo tipo si registra, da oltre 10 anni, negli Stati Uniti ed in Canada e contribuisce a complicare l’epidemia da eroina in corso in quei paesi. L’eroina al fentanyl ha ucciso finora negli USA migliaia di persone ed è diffusa soprattutto negli stati nord-orientali (specie a New York) ed in Canada. Le bustine di eroina al fentanyl possono essere di due tipi: quelle ‘segnalate’, ovvero quelle in cui l’acquirente è consapevole di acquistare eroina al fentanyl e quelle in cui la bustina viene venduta come ‘eroina’, senza alcuna avvertenza per l’acquirente circa la presenza di fentanyl. Negli USA, infatti, le dosi di eroina vengono vendute in forma di bustine (a differenza di quanto avviene in Italia, dove dominano le ‘palline’): quelle contenenti fentanyl nei casi più favorevoli vengono segnalate con un logo, solitamente apposto con un timbro. I nomi presenti sui timbri delle bustine di eroina al fentanyl sono i più fantasiosi: Ace of Hearts (il tipo di miscela che avrebbe ucciso l’attore premio Oscar Philip Seymour Hoffmann), Obama Care (in foto), Theraflu, Twilight, Taxi Service etc. Ancora più insidiose sono le bustine di eroina al fentanyl sulle quali non è presente alcun timbro e che vengono acquistate da persone inconsapevoli del vero contenuto e che pertanto non adottano particolari precauzioni.

Non è noto se, nel caso di oggi, il fentanyl venisse utilizzato da chi ne otteneva la precrizione o venisse ceduo e neanche se chi lo utilizzava lo facesse per la via per cui la formulazione era stata messa a punto o ricorresse a quella venosa e questa, nel caso del fentanyl, è sempre una imprudenza estrema. E’ anche possibile che il farmaco (o una parte di esso) venisse utilizzato per adulterare l’eroina, pratica assai difficile da effettuare artigianalmente, dati i dosaggi infimi che occorre utilizzare. In ogni  caso la notizia è allarmante, specie se messa accanto a quel 4% di abuso di analgesici oppioidi rilevato dall’indagine ESPAD 2015 fra gli adolescenti della Toscana e della Basilicata. Certo, forse si tratta ancora di tendenze locali e non di un fenomeno diffuso,  come accade oggi negli USA, ma queste notizie sembrano segnalare una tendenza crescente all’abuso di farmaci oppioidi anche nel nostro Paese. Fra tutte, quella dell’abuso del più insidioso fra gli oppioidi di sintesi è indubbiamente la notizia più inquietante