Umbria: il punto di vista di Fabio Lugoboni

Dopo aver letto i documenti della Giunta Regionale della Regione Umbria, n.886 del 7-10-2020, volti a evitare il ripetersi dei tristi fatti di intossicazione letale con agonisti oppioidi del mercato grigio, in particolare l’allegato B (scritto da personale dei SerD e quindi da persone preparate sia dal punto di vista esperienziale che scientifico) ho provato un senso di disagio e di forte disappunto.

Ammetto che scrivere questo commento mi risulta molto più facile dopo aver letto il lucidissimo e puntuale commento di Ernesto de Bernardis e mi permette di saltare tutte le puntualizzazioni sulla parte normativa degli affidi dei trattamenti agonisti oppioidi (TAO) e sulla parte clinica (cosa significa paziente affidabile), concordando, peraltro, in tutto ciò che sostiene. Vorrei soffermarmi invece sulla parte più propriamente scientifica, a me più consona visto che sono molti anni che non lavoro in un SerD ma in prima linea da tempo nel campo della ricerca sugli argomenti trattati nel citato allegato B, ossia la diversione e il misuso dei TAO. Diversione e misuso sono due fenomeni diversi ma nel documento dei colleghi umbri si tende, mi pare, a farli discendere uno dall’altro: un sillogismo del tipo “poiché è noto che buprenorfina-naloxone (BP-N) è in grado di contrastare più efficacemente il misuso (rispetto a buprenorfina e metadone) indi la diversione sarà di conseguenza limitata, poiché meno appetibile, con un passaggio consistente (transumanza?) verso questo farmaco. Il disagio cui accennavo deriva dal fatto che la lunga e, apparentemente, puntuale revisione della letteratura mi è apparsa superficiale se non faziosa (ebbene sì, il sospetto è stato forte). Non è serio mettere sullo stesso piano dati non pubblicati o pubblicati su stampa non sottoposta a un serio processo di peer review e lavori di ben altro tenore scientifico. Spiace citare se stessi ma non posso esimermi dal farlo; i colleghi umbri citano un nostro lavoro (1) in bibliografia senza alcun riferimento nel testo. Il nostro lavoro infatti, per inciso uno dei maggiori studi sul misuso con due punti forti, essere aderente alla realtà italiana e la numerosità dei soggetti arruolati, trae infatti conclusioni opposte a quelle dei colleghi, ossia nega che BP-N abbia un ruolo protettivo nei confronti del misuso iniettivo rispetto agli altri TAO; anzi, essendo stato indagato anche il rinforzo soggettivo del misuso (“mi è piaciuto”), BP-N risultava più euforizzante rispetto a metadone e buprenorfina, portando quindi alle conclusioni che il collega de Bernardis ha citato. Tali osservazioni non sono nuove, essendo già state descritte in alcuni studi internazionali (2-5). Spiace inoltre che un recente ulteriore studio nei SerD italiani, anche in questo caso su un campione molto consistente (6) sia stato del tutto ignorato. Forse perché le conclusioni erano le stesse del primo? Eppure questo studio multicentrico puntava maggiormente il focus su chi misusa, piuttosto che su quanto e cosa si misusa. Oltre a riaffermare che non vi era nessuna differenza statistica sul tipo di TAO misusato, questo studio sottolineava che il misuso si concentrava significativamente su quanti avevano una positività al test di screening per ADHD (Disturbo da Deficit d’Attenzione e Iperattività) e coinvolgeva in modo pesante le benzodiazepine, che risultavano causa di accesso, significativamente maggiore, al Pronto Soccorso (1,6). Spiace che tutte queste cose che dovrebbero attrarre maggiormente i clinici del settore siano state messe in secondo piano in favore di affermazioni e assist nei confronti di un prodotto, BP-N, che presenta costi nettamente maggiori, risulta spesso sgradito a una parte consistente degli utenti (gli harm avoidance, che sentono spesso come avversativa la quota non trascurabile di naloxone assorbito per via orale) per aver effetti poco o nulli nei confronti di quanti misusano: mostrando anzi nei sensation seeker di essere più apprezzato degli altri TAO. E quando ci riferiamo a ragazzi giovani che acquistano TAO dal mercato grigio, rischiando maggiormente l’overdose in quanto privi di tolleranza agli oppioidi, è appunto alla ricerca di sensazioni forti che pensiamo. Non a caso uno studio finlandese, paese dove il la buprenorfina rappresenta la principale droga da strada, ancor più dell’eroina, ha rilevato che la letalità di BP-N è la medesima della buprenorfina (7). Spero che queste brevi annotazioni possano portare a un più sereno confronto, considerando che l’Italia ha un patrimonio invidiabile che sono i SerD. Non sviliamo un bagaglio esperienziale e culturale unico in favore di logiche semplicistiche o strumentali. Facciamo ancora una volta prevalere la clinica. E la ricerca, certo. Ma la ricerca ha un metodo.

BIBLIOGRAFIA

  1. Lugoboni F, Zamboni L, Cibin M , Tamburin S e Gruppo InterSERT Collaborazione Scientifica (GICS). Intravenous Misuse of Methadone, Buprenorphine and Buprenorphine-Naloxone in Patients Under Opioid Maintenance Treatment: A Cross-Sectional Multicentre Study Eur Addict Res. 2019; 25:10-19. https://doi.org/10.1159/000496112
  2. Comer SD, Sullivan MA, Vosburg SK, Manubay J, Amass L, Cooper ZD, et al. Abuse
    liability of intravenous buprenorphine/naloxone and buprenorphine alone in buprenorphine-maintained intravenous heroin abusers. Addiction. 2010;105:709–18.
  3. Soyka M. New developments in the management of opioid dependence: focus on sublingual buprenorphine-naloxone. Subst Abuse Rehabil. 2015;6:1–14.
  4. Bruce RD, Govindasamy S, Sylla L, Kamarulzaman A, Altice FL. Lack of reduction in buprenorphine injection after introduction of co-formulated buprenorphine/naloxone to the Malaysian market. Am J Drug Alcohol Abuse. 2009;35:68–72.
  5. Larance B, Lintzeris N, Ali R, Dietze P, Mattick R, Jenkinson R, et al. The diversion and
    injection of a buprenorphine-naloxone soluble film formulation. Drug Alcohol Depend.
    2014 Mar;136:21–7.
  6. Lugoboni F, Zamboni L, Cibin M, Mantovani E, Tamburin S, GICS. Association between ADHD and Intravenous Misuse of opioid in Patients Under Opioid Maintenance Treatment: A Cross-Sectional Multicentre Study. Eur Addict Res. 2020;26:166-176.
  7. Kriikku P, Hakkinen M, Ojanpera I. High buprenorphine related mortality is persistent in Finland. Forensic Sci Int. 2018; 291:76-82.

 

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