Ho ricevuto e letto l’allegato B della Deliberazione della Giunta Regionale della Regione Umbria, n.886 del 7-10-2020, “Indicazioni regionali per contenere i fenomeni di misuso e diversione dei farmaci oppioidi e ridurre il rischio di eventi avversi collegati”.

A mio parere ci sono cose buone, cose brutte e cose cattive.

Il Buono

Il documento è stato redatto, a quel che vedo, “con il contributo di un gruppo di lavoro composto dai responsabili dei servizi per le dipendenze delle Aziende USL”.

Non posso che fare i complimenti ai Colleghi per come hanno saputo rileggere le indicazioni della normativa nazionale vigente e riproporle tal quali, spiegandole in parole semplici, e integrandole con le prassi cliniche più comunemente accettate, in maniera che le disposizioni regionali non si discostino da quelle nazionali. Peraltro, non avrebbero potuto farlo.

Il Brutto

Ho anche alcune perplessità di ordine clinico, su punti che se applicati in maniera pedissequa potrebbero generare conseguenze negative sugli utenti:

• Accesso alla terapia oppioide agonista domiciliare (metadone, buprenorfina) soltanto a coloro che sono “negativi per stupefacenti”. Tutti sanno che la terapia di cui si parla non ha effetto sui consumi delle altre sostanze, es. cannabis o cocaina.Negare in maniera rigida e normativa la terapia oppioide domiciliare alle persone che hanno riscontro di uso di altre sostanze illegali o in cui si riscontra ancora un consumo di eroina, significa in molti casi mettere i bastoni fra le ruote alla loro riabilitazione.
  Il giudizio è clinico: si può usare correttamente la terapia oppioide anche consumando altre sostanze, oppure si può usare la terapia oppioide in maniera impropria e venderla in giro anche se non si fa uso di altre sostanze illegali.
  Utente affidabile non vuol dire utente astinente.
  E il giudizio di affidabilità si basa su tanti fattori, ed è un giudizio per sua natura inevitabilmente imperfetto, tanto imperfetto quanto il giudizio del magistrato di sorveglianza su domiciliari o semilibertà.

• Obbligo di assunzione della dose giornaliera presso il servizio il giorno del ritiro. Non è applicabile ai pazienti che devono assumere la terapia della giornata in più dosi refratte. (veloci metabolizzatori del metadone, circa 10-20% della popolazione generale)
• Monitoraggio terapeutico tramite metadonemia: ci sono laboratori nelle aziende ospedaliere che la fanno? Se si, complimenti. Si?
• Monitoraggio terapeutico mediante esame periodico di matrice cheratinica (“il capello”). Disponibile a tutti gli ambulatori? Se sì, complimenti. Si?

Il Cattivo

In un documento ufficiale di una Pubblica Amministrazione NON si deve menzionare il nome commerciale di un farmaco. Ancor più se ci sono altre specialità con lo stesso principio attivo. Ancor più se è disponibile anche un generico. Fa pensar male.

Figuriamoci dopo averlo anche consigliato in prima istanza rispetto agli altri.

Che poi, consigliare l’associazione buprenorfina-naloxone come ottimale per ridurre misuso e diversione e come maggiormente sicuro rispetto alla buprenorfina monoprodotto o al metadone confligge con dati scientifici opposti. Alcuni non sono stati menzionati ^{[1] [2] [3] etc.etc.}.

Altri curiosamente sono presenti in bibliografia (vedasi riferimento 41^[4]) ma poi non compaiono nel testo. Perché? Una svista? Sicuro?

BIBLIOGRAFIA

1. Blazes CK, Morrow JD. Reconsidering the Usefulness of Adding Naloxone to Buprenorphine. Front. Psychiatry, 11 September 2020. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.549272
   “In base alle evidenze sopra descritte, non si può concludere in maniera certa che il naloxone sia un deterrente efficace del misuso parenterale della buprenorfina. Al più, il naloxone può ridurre o ritardare il gradimento soggettivo esperito dal consumatore, ma in assenza di un effetto evidente sul potenziale d’abuso, questo blocco parziale dell’euforia soggettiva è di valore clinico dubbio”
   ↑
2. Kelty E et al, Buprenorphine alone or with naloxone: Which is safer? J Psychopharmacol 32(3):344-352, 2018. https://doi.org/10.1177%2F0269881118756015
   “in corso di trattamento non c’era differenza significativa tra i tassi di mortalità tra i due gruppi [buprenorfina-naloxone o buprenorfina monoprodotto], dopo la cessazione del trattamento i tassi di mortalità erano significativamente più elevati nei pazienti trattati con buprenorfina-naloxone”… “L’aggiunta del naloxone non sembra migliorare il profilo di sicurezza della buprenorfina”.
   ↑
3. de Bernardis E, Busà L. Can the buprenorphine-naloxone association outperform buprenorphine alone? Heroin Addict Relat Clin Probl 16(1):64-64, 2014. https://www.researchgate.net/publication/265211734_Can_the_buprenorphine-naloxone_association_outperform_buprenorphine_alone
   per i restanti riferimenti, e in particolare sul fatto che varie pubblicazioni internazionali hanno riportato misuso di buprenorfina-naloxone, sia per via endovenosa che per insufflazione e per fumo; che il passaggio coatto da buprenorfina monoprodotto all’associazione è causa di effetti indesiderati in circa metà dei pazienti; e che il misuso iniettivo dell’associazione sembra portare a overdosi letali in misura maggiore rispetto al monoprodotto
   ↑
4. Fabio Lugoboni, Lorenzo Zamboni, Mauro Cibin , Stefano Tamburin e Gruppo InterSERT di Collaborazione Scientifica (GICS). Intravenous Misuse of Methadone, Buprenorphine and Buprenorphine-Naloxone in Patients Under Opioid Maintenance Treatment: A Cross-Sectional Multicentre Study Eur Addict Res. 25(1):10-19, 2019. https://doi.org/10.1159/000496112 ) “i nostri dati indicano che il misuso di buprenorfina-naloxone non è differente da quello della sola buprenorfina o del metadone. Scegliere la buprenorfina-naloxone, più costosa rispetto al metadone, verosimilmente non porterà alla attesa riduzione del rischio di misuso iniettivo della terapia oppioide agonista. Invece di prescrivere formulazioni nuove e costose, i medici e il personale sanitario dei SerT dovrebbero focalizzarsi meglio sulle caratteristiche dei pazienti associate con una più alta probabilità di misuso”. ↑