30 luglio 2024

All’attenzione

Onorevole Alfredo Mantovano

Sottosegretario di Stato

Presidenza del Consiglio dei Ministri

Con Delega alle Politiche antidroga

Un impegno delle Istituzioni alla valorizzazione del sistema di intervento per le dipendenze alla luce delle evidenze della Relazione al Parlamento 2024.

La Relazione annuale al Parlamento sul fenomeno delle Tossicodipendenze in Italia, editata ogni anno a cura del Dipartimento per le politiche antidroga, secondo quanto previsto dal Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza – DPR n.309/90, è un’importante occasione per fare il punto sull’evoluzione del fenomeno del consumo di sostanze psicoattive, sullo stato di salute della popolazione interessata e sulle attività preventive, terapeutiche e riabilitative messe in atto. Contribuisce inoltre a supportare le decisioni relative alla scelta e realizzazione di strategie e progetti di intervento nei territori regionali.

La Relazione presentata quest’anno, relativa ai dati rilevati nel 2023, riporta diversi spunti che hanno stimolato una riflessione ed un commento condiviso tra Società scientifiche e realtà nazionali di coordinamento del Terzo Settore.

FeDerSerD, SITD, CNCA, FICT ed INTERCEAR evidenziano pertanto alcuni aspetti salienti del documento e alcune problematiche connesse all’attuale scenario.

La descrizione del fenomeno del consumo

All’interno della Relazione si approfondiscono quasi esclusivamente le caratteristiche del consumo che avviene nel mondo giovanile, tema assolutamente centrale; tuttavia sarebbe molto utile riferire le evidenze sanitarie e sociosanitarie riscontrate nei diversi gruppi di consumatori, per mettere a disposizione della vasta platea degli addetti ai lavori informazioni aggiornate ed esaustive sui molti aspetti sanitari e sociali di rilievo. Fare il punto sulla diffusione e le modalità del consumo di sostanze tradizionali e di nuova sintesi, sia legali che illecite, sulle dipendenze comportamentali, sui principali fattori di rischio e di protezione, sulle conseguenze sulla salute delle diverse forme di consumo problematico e di dipendenza. Questa scelta potrebbe essere utile a spiegare la penetrazione del fenomeno nella popolazione, le principali motivazioni che sono alla base delle diverse forme di consumo, le somiglianze e le differenze tra i comportamenti di consumo nelle diverse generazioni e nelle diverse fasce di popolazione, la capacità del sistema dei servizi di assicurare interventi appropriati ai diversi livelli necessari.

È ormai tempo di affrontare in un’ottica integrata il problema delle diverse forme di dipendenza, superando l’attuale visione frammentaria e parziale.

Gli interventi di Prevenzione

In relazione agli interventi di prevenzione viene riportato, nella sintesi introduttiva della Relazione, il numero di 289 interventi. Va considerato che nella realtà quotidiana praticamente tutti i SerD delle Aziende Sanitarie effettuano interventi di prevenzione universale, selettiva ed indicata, anche in collaborazione con servizi del privato sociale; ci sembra quindi importante distinguere l’attivazione di nuovi progetti rispetto alla grande mole di iniziative e di attività istituzionali presenti nelle realtà territoriali delle nostre regioni.

È necessario sviluppare maggiormente queste attività, che rischiano di essere penalizzate a causa della scarsità degli investimenti che vengono fatti nel settore delle dipendenze; va sottolineata inoltre la necessità di adottare metodologie e strumenti in grado di valutare la congruenza, la sostenibilità e l’efficacia degli interventi che vengono realizzati, sia a livello nazionale che locale.

Il Sistema dei servizi per le dipendenze in Italia

Nella Relazione al Parlamento non si approfondiscono gli obiettivi di salute raggiunti grazie alla presa in carico specialistica effettuata in modo integrato; si descrivono in minima parte le attività erogate, sia che si parli di interventi terapeutici che di interventi riabilitativi o di reinserimento sociale.

Sui SerD, nodi territoriali essenziali del Sistema Sanitario Nazionale, si spendono poche parole, pur fotografando un aumento delle persone seguite nel corso del 2023, a fronte di una diminuzione degli operatori in ruolo. Si evidenziano i profili e la composizione del personale professionale dei diversi servizi presenti sul territorio italiano, ma non si fa cenno agli standard di personale che sarebbero necessari per curare in modo appropriato le dipendenze comportamentali e da sostanze psicoattive. Nulla si dice sulle carenze, sempre più gravi, che sono all’origine delle pur citate disomogeneità regionali nell’offerta terapeutica, delle disuguaglianze di accesso dei cittadini alle prestazioni coerenti con i Livelli Essenziali di Assistenza previsti dal Ministero della Salute.

Allo stesso modo sarebbe stato utile richiamare i significati del privato sociale accreditato, soprattutto per quanto attiene al concetto stesso di “comunità”. La comunità terapeutica è un ambiente specializzato che offre un approccio multifattoriale alla cura, accogliendo la persona e concentrandosi non solo sul trattamento dei sintomi, ma anche sul benessere psicologico, sociale e fisico della persona, basandosi sul concetto di ambiente terapeutico, riconoscendo che ogni interazione e relazione all’interno della comunità può avere un valore terapeutico.

Il sistema integrato dei servizi per le dipendenze italiano è stato considerato da sempre un modello organizzativo positivo a livello internazionale, per la sua articolazione territoriale e per la sua sinergia tra servizi pubblici e del privato sociale, in grado di offrire risposte accessibili, realizzate nei setting ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali, a diversa intensità assistenziale, in coerenza coi bisogni delle persone. Per sostenere questo Sistema dei Servizi è necessario investire risorse adeguate, sviluppare la sanità territoriale, garantire gli standard di personale previsti nel Decreto Ministeriale n. 77 del 2022 – Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale, integrato con gli standard per l’assistenza territoriale dei servizi di salute mentale, dipendenze patologiche, neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e salute in carcere.

Ripensare quindi integralmente il sistema in termini moderni, rendendolo maggiormente idoneo ad “intercettare” i giovani, il bisogno sommerso e le dipendenze comportamentali. Sostenere a tal fine modelli di intervento comunitari e territoriali di prossimità realmente integrati, garantendo una concreta sinergia tra gli attori del pubblico e del privato sociale.

Il Codice del Terzo Settore (D.Lgs. 117/2017 e ss.mm.) riconosce il valore e la funzione pubblica di questi Enti, promuove forme di collaborazione tra Enti Pubblici e Enti del Terzo Settore, che in alcune circostanze possono anche caratterizzate dalla condivisione di specifiche funzioni e responsabilità. Nel settore delle dipendenze in questi anni sono state messe a sistema numerose “buone prassi” nei territori regionali, attraverso percorsi innovativi di coprogrammazione, coprogettazione ed accreditamento, finalizzati a migliorare l’offerta di prevenzione e cura.

La Riduzione del danno

Nella Premessa della Relazione al Parlamento viene dichiarato che il punto di vista della riduzione del danno è da considerarsi superato e fallimentare.

La riduzione del danno rientra in realtà a pieno titolo nelle attività di prevenzione, più precisamente nella prevenzione terziaria o nella prevenzione indicata, a seconda della classificazione di riferimento.

Ciò significa che nelle malattie già diagnosticate e sintomatiche, a decorso cronico come può essere la dipendenza, tale tipologia di prevenzione ha l’obiettivo di ridurre l’insorgenza di complicazioni, che possono essere anche di particolare gravità; questa strategia preventiva costituisce, dal punto di vista culturale ed operativo, il fondamento della medicina pubblica. Nelle dipendenze la riduzione del danno è compresa nei Livelli Essenziali di Assistenza, ai sensi del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12/01/2017, quindi rientra nel mandato istituzionale dei professionisti che operano nel settore, proprio a fronte della sua comprovata efficacia.

Se nella Relazione al Parlamento si è potuto descrivere un andamento in miglioramento di alcuni indicatori sanitari correlati al consumo di sostanze è il risultato anche degli interventi di riduzione del danno messi in atto dalla rete dei sevizi pubblici e del privato sociale.

Si evidenzia quindi la necessità di valorizzare l’insieme degli interventi utili a salvaguardare la salute dei cittadini, in coerenza con le evidenze di efficacia sostenute da ricerche e studi di carattere nazionale ed internazionale. Come professionisti del settore rimaniamo doverosamente ancorati ad un approccio tecnico scientifico e non possiamo che allinearci con quanto ribadito a proposito della riduzione del danno dall’Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (OEDT di Lisbona), nelle sue Linee Guida per la prevenzione ed il controllo delle patologie infettive nei consumatori di droghe per via iniettiva. In queste Linee guida vengono allegate robuste evidenze scientifiche di efficacia.

Gli interventi di prevenzione e di riduzione del danno sono particolarmente importanti in questo momento storico, in cui è stato lanciato l’allarme per la crescente diffusione di potenti sostanze sintetiche. Il recente Piano Nazionale di Prevenzione contro l’uso improprio di fentanyl e di altri oppioidi sintetici sottolinea la necessità di sviluppare azioni preventive efficaci per ridurre i decessi per overdose e gli avvelenamenti correlati alla droga: la diffusione di farmaci antidoto come il naloxone, l’effettuazione di analisi precoci delle sostanze in circolazione, la diffusione di informazioni scientifiche tempestive tra i consumatori e gli operatori dei servizi della rete.

L’abuso di sostanze legali e illegali

Uno sguardo corretto sul fenomeno dei consumi problematici che impattano negativamente sulla salute richiede che si affrontino tutte le sostanze, sia illegali che legali. Occorre approfondire la conoscenza e sviluppare ulteriori interventi sull’abuso di farmaci e psicofarmaci, sull’ampia diffusione del tabagismo, sull’uso problematico e la dipendenza da alcolici; si concorda quindi con quanto consigliato nella Relazione, cioè di evitare ‘ambiguità e ammiccamenti’, correndo il rischio di concentrarsi solo su certe sostanze e su certi comportamenti assuntivi, anziché avere uno sguardo complessivo ed articolato sull’intera problematica del consumo di sostanze legali e illegali e sull’impatto sulla salute collettiva. In particolare la dipendenza da sostanze psicoattive legali come l’alcool ed il tabacco è all’origine del maggior numero di patologie evitabili correlate.

Riduzione overdose, decessi e prescrizione terapie con farmaci agonisti

La Relazione al Parlamento evidenzia la graduale riduzione dei decessi per overdose nel nostro Paese a partire dagli anni ‘90. Questo risultato è correlato sia all’estesa pratica di prevenzione e riduzione del danno che all’impiego appropriato dei farmaci specifici indicati per curare la dipendenza da oppiacei. L’impiego di questa categoria di farmaci, con diverse formulazioni a base di metadone e buprenorfina, viene definito nella Relazione al Parlamento ‘trattamento farmacologico sostitutivo’, mentre la denominazione corretta è quella di trattamento con farmaci “agonisti degli oppiacei”, in quanto mirato non a sostituire la droga, ma a curare gli squilibri neurologici determinati dalla sostanza e la conseguente sintomatologia. Solo quando la situazione clinica è stabilizzata la persona riesce a sospendere l’assunzione di sostanza e ad iniziare il proprio programma terapeutico riabilitativo. Il trattamento con agonisti degli oppioidi è un intervento consolidato ed attuato in tutti i paesi europei; il metadone è il farmaco più utilizzato, seguito dalla buprenorfina.

Il corretto impiego dei farmaci agonisti, come conferma la ponderosa e pluridecennale letteratura scientifica internazionale, garantisce inoltre protezione dalle overdose e facilita lo sviluppo dei percorsi di reinserimento sociale e lavorativo delle persone con dipendenza da oppiacei. Queste indicazioni operative sono state ribadite anche per prevenire le gravi conseguenze dell’abuso di fentanyl da Nora D. Volkow, direttrice del National Institute on Drug Abuse (NIDA) (https://nida.nih.gov/about-nida/noras-blog/2024/07/to-address-the-fentanyl-crisis-greater-access-to-methadone-is-needed). Il NIDA è un punto di riferimento mondiale per la ricerca scientifica sugli aspetti sanitari legati all’uso di droghe e alla dipendenza.

Parlare in modo critico ed inappropriato di tali farmaci ha ricadute negative sulla salute dei soggetti, in quanto alimenta pregiudizi e diffidenze che sono all’origine del ritardo nella richiesta di aiuto ai servizi da parte delle persone e dei loro familiari. Ricordiamo a questo proposito come gli anni di patologia non curata peggiorino l’evoluzione clinica e la prognosi della malattia.

La partecipazione e il coinvolgimento delle Società scientifiche di settore

Un ultimo spunto di questa nota elaborata a margine della Relazione al Parlamento è relativo al ruolo ed al coinvolgimento delle Società Scientifiche. Fatta eccezione per l’Associazione Scientifica Gruppo Tossicologi Forensi Italiani (GTFI), nel report nazionale non si dà conto del contributo delle Società Scientifiche di settore, che da decenni offrono alle istituzioni nazionali e locali il loro contributo specialistico sui molteplici aspetti complessi del fenomeno dei consumi e delle dipendenze.

Per il prossimo futuro si chiede un maggiore coinvolgimento delle nostre Società scientifiche da parte del Dipartimento per le politiche antidroga e del Ministero della Salute, affinché la lettura delle problematiche in continuo divenire e la messa a punto delle soluzioni di intervento più idonee possa essere il risultato di un lavoro multidisciplinare e sinergico realizzato con i professionisti dei servizi del settore.

Distinti saluti

Roberta Balestra, Presidente Nazionale FeDerSerD

Augusto Consoli, Presidente Nazionale SITD

Caterina Pozzi, Presidente Nazionale CNCA

Biagio Sciortino, Presidente Nazionale INTERCEAR

Luciano Squillaci, Presidente Nazionale FICT