Il fentanyl (o fentanil) è un analgesico oppioide sintetico, appartenente alla classe delle fenilpiperidine, che è circa 100 volte più potente della morfina (e pertanto 50 volte più dell’eroina). Il farmaco esplica una potente attività analgesica, caratterizzata da rapida insorgenza e breve durata d’azione. Il fentanyl è un agonista forte del recettore μ degli oppioidi (dotato quindi anche di elevato effetto oppioide intrinseco oltre che di elevata potenza), che viene utilizzato soprattutto per trattare il dolore cronico (specie quello neoplastico) e prima di interventi chirurgici o manovre “invasive”, come anestetico. La DL50 del fentanyl è di 3,1 mg/kg nei ratti e di soli 0,03 mg/kg nelle scimmie.

Il fentanyl citrato è entrato a far parte della pratica clinica come anestetico generale negli anni sessanta. Dagli anni novanta è utilizzato nella terapia del dolore, soprattutto neoplastico, sotto forma di cerotti, lecca-lecca e spray sublinguale, al fine evitare quanto più possibile il sovradosaggio. Il farmaco viene assorbito molto facilmente per via transdermica e questa sua caratteristica ha già provocato il decesso per overdose di due poliziotti americani che avevano maneggiato una partita sequestrata senza utilizzare i guanti . A tal proposito la DEA ha diffuso un video per mettere in guardia gli agenti di polizia americani dal manipolare partite sequestrate in cui potrebbe essere presente fentanyl e addirittura dall’effettuare il narcotest sul campo.

La somministrazione di fentanyl per via endovenosa al di fuori da un ambiente ospedaliero specialistico ed attrezzato è da considerarsi ad elevatissimo rischio. In virtù della sua elevata liposolubilità il farmaco attraversa molto facilmente la barriera emato-encefalica e, se viene iniettato in vena, esplica tutto il suo effetto in meno di 30 secondi ed è prtanto in grado di provocare il flash, molto apprezzato dagli eroinomani che utilizzano la sostanza per via venosa. In virtù dell’elevata potenza, la dose letale è molto bassa. Nella foto che segue il confronto fra una dose letale di eroina in un soggetto medio privo di tolleranza (a sinistra) e la corrispondente dose letale di fentanyl.

 

 

A marzo 2015, la Drug Enforcement Administration (DEA) ha diffuso un allarme a livello nazionale a causa dell’ondata di decessi registrata negli Stati Uniti per overdose per eroina addizionata con il fentanyl . “Le overdose in cui è coinvolto il fentanyl si stanno succedendo ad un ritmo allarmante” ha detto Michele Leonhart della DEA, che ha definito questa situazione  una “grave minaccia per la salute pubblica e la sicurezza”.

Nel 2014, i sequestri da parte della polizia americana di eroina contenente fentanyl sono più che triplicati rispetto al 2013. Il National Forensic Laboratory Information System, che raccoglie i dati dei laboratori della polizia, ha riportato 3.344 sequestri di eroina adulterata con il potente oppioide nel 2014, mentre nel 2013 erano 942.

Il mercato dell’eroina al fentanyl è singolare. Vi sono eroinomani che ricercano eroina al fentanyl per l’effetto potente e questa viene venduta in bustine simili a quelle di eroina, ma “segnalate” con un logo od un timbro, (Ace of hearth, Twilight, Obama care, Theraflu). Le bustine trovate accanto al cadavere dell’attore Philip Seymour Hoffmann riportavano il logo Ace of Hearts. Il ruolo del fentanyl nella morte di Philip Seymour Hoffman non è provato, ma il farmaco, da solo, costituisce sicuramente la causa di morte della pop-star Prince (come suggeriscono gli esami tossicologici effettuati durante l’autopsia).

 

 

L’eroina adulterata con fentanyl può essere venduta anche senza avvisare l’acquirente e questo aumenta esponenzialmente il rischio di overdose e molto probabilmente costituisce al tempo stesso il motivo di molte overdose a raffica che si osservano in alcune cittadine americane e che si succedono nel giro di pochissimi giorni o addirittura pochissime ore.

Sul mercato illegale canadese sono anche comparse delle compresse di produzione cinese a base di fentanyl di colore verde, riportanti il logo “80”. Queste compresse sono note anche come “oxy 80” o “fake oxycontin” e vengono acquistate soprattutto dai dipendenti di analgesici oppioidi, alcuni dei quali convinti di acquistare ossicodone.

Esistono quindi quattro tipi di persone che possono assumere fentanyl:

1. coloro che lo utilizzano consapevolmente perchè hanno sviluppato una dipendenza da questa sostanza;
2. eroinomani che acquistano volutamente eroina adulterata con fentanyl, segnalata in speciali bustine ‘marcate’;
3. eroinomani che lo assumono inconsapevolmente come adulterante di una dose di eroina non segnalata;
4. dipendenti da analgesici oppioidi che lo acquistano sul mercato nero convinti si tratti di ossicodone;

Gli ultimi due sono quelli esposti ad un rischio maggiore.

 

 

In un’intervista rilasciata ad un network americano, uno spacciatore ammette di aggiungere fentanyl ad alcune delle sue bustine, in maniera random, con la consapevolezza che qualcuno sarebbe andato in overdose e questo avrebbe contribuito a promuovere sul mercato la sua partita di eroina. Infatti negli USA si assiste ad una rincorsa alla potenza, sia da parte dei consumatori che dei trafficanti e la voce che una certa partita di eroina provochi facilmente overdose, per alcuni costituisce un incentivo e non un deterrente. “Noi siamo alla ricerca della roba più potente” ammette un eroinomane americano “solitamente non ci preoccupiamo se gira la voce che una certa partita sia pericolosa. Anzi, se provoca facilmente overdose allora noi vogliamo proprio quella. Ci preoccupiamo molto di più di non acquistare roba poco potente, perchè molto tagliata. Molto eroinomani non credono di vivere a lungo, pensano che moriranno prima dei 35 anni. Anche io la pensavo così. Ora prendo il metadone ed è diverso”.

 

 

Negli ultimi anni sono stati effettuati negli Stati Uniti numerosi importanti sequestri di fentanyl, tra cui un sequestro di 26 chili in California, ai danni di un cartello della droga messicano. L’eroina al fentanyl aveva  già causato un’epidemia di overdose negli Stati Uniti tra il 2005 e il 2007, quando più di 1.000 persone morirono fra Chicago, Detroit e Philadelphia. In quell’occasione la DEA rintracciò e chiuse un laboratorio di fentanyl  in Messico e l’emergenza cessò.

I cartelli messicani dell’eroina (ed in particolar modo quello di Sinaloa) controllano anche il mercato nero del fentanyl. Il farmaco viene prodotto in laboratori clandestini, situati per lo più in territorio messicano nei pressi del confine USA oppure viene importato dalla Cina. I precursori necessari per la sintesi provengono da industrie situate in Messico, Germania, Giappone e Cina.

Il fentanyl è responsabile dell’accelerazione della mortalità per overdose da derivati dell’oppio degli ultimi anni negli Stati Uniti e costituisce elemento di ulteriore complicazione dell’epidemia. Nel Maryland il fentanyl è ormai coinvolto nel 25% delle overdose da oppioidi. Fra il 2013 ed il 2014 i decessi associati al fentanyl sono aumentati del 115% in Florida (da 185 a 397) e del 526% in Ohio (da 84 a 526). Le vittime sono sopratttutto maschi bianchi e la fascia di età più colpita è quella che va dai 25 ai 34 anni ¹.

 

 

La diffusione del fentanyl come droga da strada e come adulterante dell’eroina ha contagiato anche il vicino Canada: nella provincia di Alberta i decessi per overdose associata al fentanyl, infatti, sono stati 6 nel 2011, 29 nel 2012, 66 nel 2013, 120 nel 2014 e 274 nel 2015 ². Il trend appare in aumento anche nel 2016: nei primi sei mesi di quest’anno, infatti, si sono registrati in Alberta 153 decessi, contro i 139 registrati nello stesso periodo di quell’anno ³. Dal 2014 ad oggi il fentanyl è la prima causa di morte per overdose da derivati dell’oppio anche nella provincia canadese dell’Ontario, dove i decessi dove i decessi nel 2015 sono stati 198 (36 in associazione con alcol), a fronte di 91 (5 con alcol) nel 2010 ⁴. La rapida diffusione del fentanyl in Canada è uno dei motivi che hanno spinto il Governo canadese ad approvare il trattamento con eroina assistita.

 

 

A giugno di quest’anno il Governo canadese ha annunciato di aver intercettato un pacco proveniente dalla Cina contenente un kilogrammo di carfentanil, un derivato del fentanyl solotamente utilizzato come anestetico per animali di grossa taglia, soprattutto elefanti. Fu probabilmente proprio il carfentanil una delle due sostanze diffuse dai militari sovietici attraverso l’impianto di areazione durante la crisi del Teatro di Dubrovka, che provocò la morte di centinaia di persone ⁵. Il carfentanil, come il fentanyl, viene infatti assorbito facilmente anche per via polmonare. L’oppioide è caratterizzato da una rapida e lunga durata d’azione, dato che il suo metabolismo negli umani richiede tempi maggiori.

Il carfentanil è 100 volte più potente del fentanil (quindi 5000 volte più potente dell’eroina) e pertanto dalla quantità sequestrata si sarebbero potute ottenere circa 50 milioni di dosi da strada. Da un kg di eroina pura, invece, si sarebbero potute ottenere “solo” 50.000 dosi di eroina da strada relativamente poco potenti (20 mg) e pertanto l’importazione di un pari numero di dosi di eroina avrebbe avuto il peso (e l’ingombro) di mille kg, ovvero una tonnellata.

 

 

L’elevata potenza del carfentanil permette di realizzare cartoncini assorbenti, identici a quelli utilizzati per l’LSD e destinati ad essere venduti come dosi singole sul mercato illegale. Qualora vengano scambiate per un assorbente di LSD, questi cartoncini possono provocare molto facilmente un’overdose fatale in una persona priva di tolleranza agli oppioidi. Nella provincia di Manitoba, nel settembre 2016, sono stati sequestrati 1477 di questi assorbenti, contraddistinti dal logo di un teschio con tuba e monocolo che fuma una sigaretta ⁶.

 

 

Nell’ottobre del 2015 la polizia canadese ha sequestrato anche 102 kg di N-phenethyl-4-piperidinone (NPP), un precursore del fentanyl e questo dato suggerisce la presenza di laboratori clandestini per la sua produzione anche sul territorio di quel paese.

Vi sono evidenze che il carfentanil si vada diffondendo anche negli Stati Uniti. Nel luglio di quest’anno in Ohio, uno degli stati americani più colpiti dall’epidemia da derivati dell’oppio, si sono registrate alcune ‘raffiche’ di overdose associate a questo oppioide: ad Akron, in 3 giorni ne sono avvenute 25 (di cui 4 fatali), mentre a Columbus, in un arco di tempo di sole nove ore sono state soccorse 10 persone, per due delle quali non c’è stato nulla da fare ⁷.

L’overdose da carfentanil è spesso mortale ed il naloxone ha un efficacia alquanto limitata: nessuna delle persone in overdose che sono state risvegliate con successo ha richiesto la somministrazione di meno di tre fiale di farmaco antagonista ⁸. Ciò costituisce un problema, dato che i kit di naloxone che vengono distribuiti negli USA contengono solo due fiale.

A contribuire al successo del fentanyl e dei suoi derivati ad elevata potenza sul mercato illegale americano e canadese concorrono diversi fattori, fra i quali:

• la possibilità di trasportare un numero elevatissimo di dosi in un spazio ed un peso assai ridotti;
• la mancanza di unità cinofile addestrate a riconoscere queste sostanze;
• il loro prezzo relativamente basso;
• la richiesta di prodotti sempre più potenti.

La diffusione del fentanyl e dei suoi derivati in America e Canada non costituisce soltanto un motivo di ulteriore complicazione dell’epidemia da oppioidi in corso e di aumento del rischio di overdose fatali, ma anche un preoccupante segnale di una tendenza alla ricerca di un effetto oppioide potente e di riorganizzazione del mercato illegale degli oppioidi, che tende sempre di più a diventare autonomo dalla coltivazione del papavero e ad adottare strategie che ne favoriscano il traffico globale.