“Un ambito clinico particolarmente esposto alla diversione e al misuso farmacologico è la farmacoterapia delle dipendenze, soprattutto in riferimento ai farmaci oppioidi; tuttavia questi fenomeni richiamano anche, in maniera più ampia, il problema della prescrizione di benzodiazepine, barbiturici, farmaci oppioidi utilizzati come analgesici e inoltre i forti consumi di alcool, in espansione soprattutto fra adolescenti e giovani, che in alcuni casi vengono associati all’assunzione di farmaci fuori prescrizione medica o altre sostanze psicotrope.

Occorre quindi, per affrontare questi problemi, un’azione a tutto campo che includa:

• o il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale (MMG), prevedendo anche attività di formazione e informazione, 75
• o una maggiore collaborazione fra Servizi per le Dipendenze (SerD) e Servizi di Salute Mentale,
• o l’incremento delle attività di Young Peer Education, già attivate dalla programmazione regionale, come veicolo per diffondere fra gli adolescenti informazioni protettive sui farmaci, utilizzando anche, in maniera opportuna, i social network, 78,79
• o la responsabilizzazione dei MMG e dei Farmacisti riguardo alla necessità di un migliore controllo su prescrizione e uso di benzodiazepine, che in Umbria come in Italia sono i farmaci psicoattivi più prescritti e abusati e rappresentano un fattore di rischio per gravi e anche mortali episodi di depressione respiratoria, sia da soli sia in concomitanza con alcol e oppioidi. 80 “

Si introduce un ampio concetto di “rete”, ASSOLUTAMENTE condivisibile ma di difficilissima attuazione…in particolare la cooperazione con i Servizi di Salute Mentale che, nella migliore delle ipotesi, considerano la disciplina della medicina delle dipendenze come una loro costola o un parente povero a cui riferire utenti problematici, consumatori di sostanze, dimenticando o, peggio, ignorando la comorbidità tossico-psichiatrica. La dichiarazione di intenti, a mio avviso, appare COMUNQUE lodevole e condivisibile sul piano concettuale

Diversione e misuso non sono SOLO tentativi di autoterapia e fonti di guadagno, spesso rappresentano un DISPERATO tentativo di aumentare l’intensità dell’azione della sostanza, utilizzandola per via parenterale, onde ricavarne un ritorno edonico, oppure un tentativo di bilanciare effetti contrapposti di più sostanze assunte contemporaneamente. Spesso i nostri pazienti sono degli AUTO-SPERIMENTATORI…magari si sono distratti…o in Umbria non ce ne sono….

L’ipotesi di attivare l’affidamento dei farmaci oppioidi è valutata, definita e verificata nell’ambito del percorso di definizione e monitoraggio del Programma Terapeutico Individuale, tenendo conto quindi della valutazione multidimensionale alla quale concorre l’intera equipe multidisciplinare che ha in carico il caso.

Questo passaggio mi pare ASSOLUTAMENTE condivisibile e dovrebbe costituire un cardine per ogni servizio. La dipendenza patologica non è una malattia unimodale ma presenta un corollario di sfaccettature che rendono il paziente UNICO con la propria storia anche se la sintomatologia della deprivazione rende tutti più o meno uguali (astinenza, craving)

Per l’accesso alla procedura di affidamento della terapia si richiede in via generale la sussistenza dei seguenti criteri:

• Nel caso del metadone, almeno un mese di terapia stabilizzata e supervisionata; nel caso di Buprenorfina/naloxone, almeno due settimane di terapia stabilizzata e supervisionata;

• Assunzione controllata del farmaco, adeguata e continua;

• Nella fase preliminare, dosaggi dei metaboliti urinari settimanali negativi per stupefacenti;

• Elementi di evoluzione del programma sotto il profilo psico-sociale.

Questo paragrafo mi sembra poco condivisibile…per affidare il metadone occorre UN MESE di stabilizzazione e urine negative, per la Buprenorfina/naloxone 15 giorni…mi incuriosisce il senso di questa differenziazione temporale. Conosciamo i nostri utenti e mi pare EVIDENTE che pur di avere l’affidamento quanto prima, optino per “la via breve”, indipendentemente dall’efficacia…questa bizzarria può portare a scegliere un farmaco piuttosto che un altro per motivi extra-clinici. L’assunzione CONTROLLATA e CONTINUA del farmaco dovrebbe prevedere una quota di pazienti che assumono dosi refratte per cui bisogna OBBLIGARLI ad assumere in sede mattina e sera…quanti servizi hanno un orario così prolungato?…se loro li hanno…COMPLIMENTI…se non li hanno, una quota MOLTO consistente di pazienti sarà discriminata…a mio sommesso avviso la ricaduta fa parte della storia naturale della malattia e non dovrebbe costituire un motivo per non affidare il farmaco…mi pare evidente che il concetto di riduzione del danno sia stato COMPLETAMENTE ignorato

Il medico redige un formale contratto, secondo un modello unico in ambito regionale che sarà inserito nel sistema gestionale (cartella clinica informatizzata) in dotazione ai servizi per le dipendenze delle Aziende USL; il documento, sottoscritto dal paziente e da eventuali caregiver e controfirmato dal medico stesso, viene conservato nella cartella clinica ed esplicita gli obiettivi del trattamento e le regole dell’affidamento, quali durata, obbligo di assunzione della dose giornaliera presso il servizio il giorno del ritiro, rispetto dell’eventuale supervisione affidata al caregiver, impegno a non cedere a nessuno e per nessun motivo le dosi affidate e a rispettare le dosi giornaliere consegnate, sospensione dell’affido per inadempienza del paziente o del caregiver.

Il medico nel diario clinico documenta l’avvio della procedura e riporta le valutazioni sottostanti alla scelta, la durata, eventuali indicazioni o aree di particolare attenzione per la valutazione

Resta la forte perplessita’ sull’assunzione in sede OBBLIGATORIA per i motivi già esposti

Nel definire, entro il Programma Terapeutico Individuale, il piano di affidamento, si fa riferimento al Contingence Management, ovvero l’estensione progressiva dei tempi di affidamento come valorizzazione del buon andamento del programma e il rispetto delle regole, al contrario la sospensione o la contrazione dell’affido quando non siano rispettate.

Nel primo periodo (almeno il primo mese), l’affidamento di norma non supera la durata di 3-4 giorni.

La normativa attuale consente l’affido dei farmaci fino ad un mese, e l’elemento decisivo per contenere i rischi associati all’affidamento è da individuarsi nell’affidabilità del paziente e degli eventuali caregiver, piuttosto che nei tempi di consegna; tuttavia, a titolo prudenziale, l’affidamento di norma non supera la durata di una/due settimane in base alla valutazione clinica.

Il contingency management è una metodica MOLTO applicata in contesti dove le terapie e gli esami sono a pagamento (tipo USA) “Give them a prize and they will follow you”…in Italia è noto come strategia premiale ed io l’ho visto applicare già nel 1988, agli albori della disciplina, quando i servizi erano subissati di richieste, erano pochi, con pochissimi mezzi e si faceva il possibile per decongestionare con affidi del farmaco seguendo questa strategia…gli affidi aumentavano di giorni quanto più a lungo restavano pulite le urine…si consideri che all’epoca i pochi servizi coprivano fasce amplissime di territorio e gli utenti si sobbarcavano anche ore di viaggio, andata e ritorno, per assumere QUOTIDIANAMENTE la dose del farmaco…per questi l’affidamento anche a giorni alterni costituiva un miraggio…la domanda è: come avrebbero potuto lavorare o provare ad inserirsi in un già asfittico mercato del lavoro?…le perplessità di ieri valgono pure oggi

L’affidamento dei farmaci comporta il dosaggio costante dei metaboliti urinari, con prelievo controllato, o, in fase di piena stabilizzazione e con costi a carico del sistema sanitario regionale, l’analisi su matrice cheratinica (capello), secondo i tempi, le modalità e per le sostanze stabiliti dal medico, di norma Oppiacei, Cocaina, THC, Metadone o Buprenorfina (a seconda di quale dei due farmaci viene dispensato), Benzodiazepine.

Buon per loro che possono permettersi la matrice cheratinica…usarla per monitorare l’andamento dell’affidamento del farmaco mi pare uno sproposito in termini di costo/beneficio con EVIDENTE sbilanciamento a favore del primo…

Privilegiare di norma l’utilizzo, come farmaco di prima scelta, di un Opioid Abuse Deterrent Formulation (OADF) 9,43,44,45,46,47 , quindi buprenorfina/naloxone (attualmente disponibile come specialità commerciale Suboxone),

Scelta di parte, documentata da diversi riferimenti…mi chiedo solo se sia stato valutato l’effetto “ceiling” al di là del quale l’agonista PARZIALE, come la buprenorfina, non incrementa l’azione ma solo la durata della stessa per cui se alla dose tetto il farmaco non risulta pienamente efficace, aumentare ulteriormente il dosaggio non comporta alcun beneficio….eppure sono stati così precisi…per non parlare della migliore accettazione sociale, come se l’efficacia di un farmaco dovesse essere sottoposta al giudizio del popolo…questa mi pare una discriminazione grave verso le terapie con FULL agonist come metadone e levometadone…SONO FARMACI con DIVERSA AZIONE…perché continuare questa STUCCHEVOLE comparazione tra i due, come se fossero equivalenti?…speravo che questa PREISTORICA diatriba fosse seppellita dalla corretta informazione scientifica, evidentemente mi sbaglio. Quanto alla maneggevolezza del farmaco mi pare che l’intervallo di dosi utili di metadone sia NETTAMENTE più ampio di quello della buprenorfina che decresce o si accresce di 2 mg per volta, al metadone è possibile variare la dose anche di UN solo milligrammo per volta…ad esempio un paziente che vuole dismettere la buprenorfina deve scalare PER FORZA di due milligrammo per volta…se ad esempio assume 8 mg, scala di un quarto la dose…un paziente che assume metadone puo scalare da 50 a 0 diminuendo 1 mg/die, cioè UN CINQUANTESIMO della dose…mi chiedo quale farmaco consenta migliore maneggevolezza ed intervallo di dosi…ma questo aspetto, pur se importante, mi sembra non sia stato ASSOLUTAMENTE preso in considerazione

Nel trattamento con metadone, per una più accurata verifica una volta raggiunta la dose ritenuta di stabilizzazione, è comunque buona norma, sulla base di valutazione clinica e con il consenso dell’interessato, effettuare il dosaggio della metadonemia, per verificare se è nei range plasmatici corrispondenti agli obbiettivi concordati con il paziente. Ciò consente sia di evitare il rischio di sovradosaggio, sia di meglio oggettivare il raggiungimento della dose adeguata. 76

Dopo la matrice cheratinica, la metadonemia…complimenti davvero per l’abbondanza di mezzi e di risorse

Infine, importanti evidenze sui fenomeni oggetto di questa relazione sono emerse da un’indagine svolta in un campione costituito da 100 medici e da 378 pazienti dipendenti in trattamento con terapia agonista e

Tra i 378 pazienti dipendenti in trattamento con terapia agonista, il 27% ha dichiarato di aver venduto o regalato il farmaco agonista ed il 15% di averlo iniettato o inalato. Si sottolinea come, secondo gli intervistati, metadone e buprenorfina (monoprodotto), rappresentino farmaci più facili da ottenere nel mercato nero rispetto a buprenorfina/naloxone avendo dichiarato facile o molto facile ottenere metadone e buprenorfina nell’85% e nel 68% rispetto al 59% dell’associazione, a dimostrazione indiretta anche del minor rischio di misuso o diversione di tale farmaco.40

Studio del 2012…i dati attuali sarebbero gli stessi?…chissà….

In estrema sintesi, vedo alcune cose molto belle, da un punto di vista teorico, pur se di complessa attuazione. Mi pare EVIDENTE lo schieramento a favore di un farmaco (si affida in tempi minori, viene ritenuto più adatto e con meno effetti collaterali) con alcune riprovevoli omissioni ed utilizzo a supporto di studi un po’ datati vecchio dualismo metadone/Suboxone (non si può dire buprenorfina che è il principio attivo), il tutto condito con la fabbrica dei sogni e manie di grandezza (metadonemia, matrice cheratinica per monitoraggio)…uso di strumenti obsoleti e stravecchi, ribattezzati con l’esotico nome di contingency management, e COMPLETO OBLIO su concetti come la riduzione del danno, a vantaggio di criteri di controllo e monitoraggio MOLTO rigidi…mi pare si torni indietro di 30 anni quando in Campania si facevano trattamenti metadonici a scalare da 30 a 0 e se si usavano sostanze il metadone veniva tolto…immaginate la ritenzione in trattamento…siamo più o meno a quei livelli!