A margine dell’ennesima notizia di un ricovero in rianimazione per un’overdose da eroina successiva all’abbandono di un programma comunitario, mi pare utile rendere pubblico questo documento, messo a punto da operatori del SerT di Bologna ed operatori delle comunità terapeutiche del territorio. Il mandato del gruppo di lavoro era quello di fare una disamina dei possibili meccanismi che possono portare il programma comunitario a complicarsi con un’overdose. Si è trattato, a mio avviso, di un momento importante di riflessione e consapevolezza rispetto ai possibili effetti collaterali del programma comunitario, presenti anche in questa forma di trattamento e che, in caso di overdose, possono essere molto gravi.

Il documento non è conclusivo e non propone soluzioni le quali, a parere unanime del gruppo, devono essere messe a punto dalle stesse comunità, attraverso l’adeguamento dei loro programmi ai meccanismi di rischio individuati e segnalati ed individuando una serie di norme di buona qualità finalizzate a ridurre il più possibile questo rischio. Ritengo importante condividere con tutti gli operatori interessati questo lavoro per sviluppare una riflessione che vada oltre i confini della città di Bologna.

 

OVERDOSE DA EROINA ASSOCIATA AL PROGRAMMA RESIDENZIALE IN COMUNITA’ TERAPEUTICA

Il percorso comunitario di un tossicodipendente da eroina può complicarsi con un’overdose. Il rischio di overdose, a sua volta, è maggiore fra coloro che effettuano programmi drug-free e fra coloro che, pur essendo in trattamento con farmaci oppioidi, non assumono la terapia secondo le indicazioni o non sono disponibili ad assumere dosaggi adeguati alla loro condizione.

Si possono riconoscere cinque tipologie da overdose che possono complicare un programma comunitario.

• Overdose da ricaduta dopo abbandono del percorso
• Overdose dopo espulsione dalla comunità
• Overdose da uso di eroina all’interno della comunità
• Overdose all’esterno della comunità in corso di permesso
• Overdose a seguito di ricaduta dopo conclusione del programma comunitario

L’overdose, quindi, può intervenire in vari momenti del percorso comunitario. La comprensione dei differenti meccanismi e delle diverse dinamiche è indispensabile per la predisposizione degli opportuni presidi di prevenzione.

Overdose da ricaduta dopo abbandono del percorso comunitario

La maggior parte degli abbandoni del percorso comunitario, specie nei programmi drug-free preceduti da disintossicazione, avviene nei primi mesi dopo l’inserimento. L’abbandono di un percorso è seguito quasi sempre da ricaduta, che solitamente avviene nei primissimi giorni dopo l’abbandono.

L’abbandono può essere favorito dalle difficoltà della persona all’adattamento alla vita comunitaria e dai sintomi dell’astinenza tardiva (o protratta).

Il trattamento farmacologico con oppiodi, nell’esperienza maturata negli ultimi anni, si è dimostrato efficace nel ritenere le persone all’interno del programma comunitario, per tale motivo si propone che l’apporto farmacologico non dovrebbe essere mai ridotto nei primi 60 giorni dopo l’ingresso.

Una quota significativa di pazienti ritiene che la comunità terapeutica coincida con il luogo dove sospendere il trattamento farmacologico, che chiede di scalare velocemente. Si ribadisce che lo scopo del programma comunitario è la riabilitazione ed il recupero ad una vita sociale e familiare normale e produttiva e non la sospensione di una terapia che magari in quel momento può risultare utile.

In caso di abbandono da parte di una persona che ha sospeso il trattamento farmacologico il rischio di ricaduta è elevato e con esso quello di overdose: è fondamentale, in questo caso, favorire la contestuale ed immediata rivalutazione da parte del medico del SerT nonché identificare modalità e meccanismi che rendano possibile la tempestiva ripresa dei contatti con il servizio inviante, senza soluzione di continuità: in caso di abbandono, gli operatori del SerT devono possibilmente essere le prime persone che il paziente deve incontrare.

 

Overdose dopo espulsione dalla Comunità.

L’espulsione di un paziente da un programma comunitario configura un atto di grande responsabilità, da riservare a casi estremi e comprovati di incompatibilità con la vita comunitaria e con il percorso in atto. Le modalità con cui l’espulsione viene effettuata, ad ogni modo possono, in alcuni casi, configurare un’interruzione di trattamento ed un’esposizione a rischio, specie in quei casi in cui è stato sospeso il trattamento farmacologico o ridotto significativamente il dosaggio.

L’espulsione dovrebbe essere fatta in modo tale da non configurare un’interruzione di trattamento. Il paziente espulso, infatti, potrebbe rimanere per alcuni giorni privo di qualsiasi forma di terapia, per di più a seguito di un fallimento recente, che aumenta il rischio di ricaduta e la gravità della stessa.

Sarebbero pertanto da configurare delle modalità di accompagnamento al SerT inviante (o a quello più vicino se trattasi di paziente fuori territorio), compatibili con gli orari e le esigenze organizzative di Comunità e Servizi, che permettano di prendere immediatamente i provvedimenti per ridurre ogni rischio e riprendere la cura. Queste modalità coinvolgono a punto tale le modalità di funzionamento dei servizi che andrebbero concordate in un apposito protocollo, dopo opportuna riflessione.

 

Overdose da uso di eroina all’interno della comunità 

La possibilità che l’eroina possa essere introdotta in comunità malgrado i più rigidi controlli non va mai esclusa. L’eroina può essere introdotta in comunità da un utente al rientro del permesso, da una persona appena inserita, da un familiare, da un visitatore o anche semplicemente lanciata da un auto in corsa al di là della rete o del muro di cinta.

Si ritiene che il rischio di decesso connesso con un’overdose in comunità terapeutica possa essere ridotto adottando uno o più i seguenti presidi:

1. dotazione del Naloxone e degli inalatori nella farmacia di pronto intervento della comunità
2. formazione degli operatori al riconoscimento di un’overdose da eroina, al soccorso in caso di overdose, alla corretta modalità di allerta dei servizi di emergenza e all’utilizzo del naloxone (Narcan)
3. formazione periodica ‘community based’ effettuata con la tecnica della peer-education e rivolta agli operatori della CT ed agli utenti ‘in pari’

In particolare, il rischio di decesso in caso di overdose in CT è maggiore a causa della resistenza da parte degli altri ospiti a fornire agli operatori informazioni utili a comprendere cosa stia avvenendo. Si ritiene che questo rischio possa essere attenuato da un atteggiamento volto a garantire a chiunque fornisca informazioni utili al soccorso una sorta di ‘immunità’ rispetto alle regole che normano l’introduzione di droghe all’interno della CT nonché l’effettuazione della formazione ‘community based’, che porta a condividere i principi che regolano il soccorso ad una persona che rischia di morire e soprattutto la prevalenza del soccorso su qualsiasi altra conseguenza.

 

Overdose all’esterno della comunità in corso di permesso

I permessi temporanei costituiscono un momento importante di verifica del percorso comunitario. Nella maggior parte dei casi essi vengono effettuati nella parte finale del programma, quando è più elevata la probabilità che le persone abbiano interrotto il trattamento farmacologico e come tali esposte ad un rischio maggiore.

La sensibilizzazione e la responsabilizzazione dell’utente rispetto a questa eventualità devono fare parte della modalità con cui viene concesso il permesso. Per facilitare ciò si propone uno strumento semplice, ovvero un modulo di consenso informato da rinnovare ad ogni permesso. Si sottolinea che la firma del modulo ha una duplice funzione: quella di sollevare la comunità e gli operatori da qualsiasi responsabilità rispetto all’evento ma, soprattutto, la funzione simbolica dell’assunzione di responsabilità dell’utente. E’ altresì opportuno che l’operatore che raccoglie il consenso rammenti alla persona i meccanismi più comuni che realizzano l’overdose fatale e le precauzioni da adottare per prevenirla. Va sempre rammentato all’utente che l’eventuale introduzione di sostanze (ed in particolar modo di eroina) al rientro del permesso, non solo interferisce con i programmi di  cura degli altri ospiti, ma espone quelli privi di tolleranza al rischio di morte.

Nel caso l’utente trascorra i giorni di permesso a casa dei familiari o di un amico, è opportuno estendere a questi ultimi la procedura.

 

Overdose a seguito di ricaduta dopo conclusione del programma comunitario

La tossicodipendenza da eroina è, per definizione stessa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, una malattia tipicamente recidivante. Pertanto la possibilità di ricaduta non va mai esclusa, anche in quegli utenti che hanno effettuato un percorso significativo.

Il percorso comunitario, inoltre, non sempre è risolutivo, anche se esso produce dei cambiamenti significativi per cui non è escluso che un paziente ricada dopo un programma residenziale ed effettui in seguito un programma territoriale con un grado migliore di adesione, in virtù del programma precedente.

Esistono ad ogni modo delle condizioni che, sia pure sul piano meramente intuitivo, possono configurare un maggior rischio di ricaduta, come il vivere in un quartiere ad alta densità di tossicodipendenti, provenire da una famiglia problematica eccetera. Questa riflessione suggerisce che la valutazione del rischio di ricaduta debba in qualche modo fare parte della conclusione del programma comunitario, anche se non esistono procedure validate e riconosciute a livello internazionale. E’ comunque possibile dare mandato ad un gruppo di lavoro per definire, sulla base dell’esperienza clinica, una griglia di valutazione di tale rischio che faccia parte integrante della dimissione dal programma ed orienti le scelte successive.