Come al solito in Italia nessuno fa il suo mestiere. Consigli alla Regione Umbria perché torni a fare il suo mestiere.

 

Icro Maremmani

Associazione per l’Utilizzo delle Conoscenze Neuroscientifiche a fini Sociali

Non sono nemmeno troppo sorpreso che la Regione Umbria non faccia il proprio mestiere in una Italia dove sembra ormai che tutti facciano tutto tranne il loro mestiere. Gli scienziati fanno i politici e ci si può quindi aspettare che i politici facciano gli scienziati. Tuttavia, mi sarebbe piaciuto che la regione Umbria avesse prima fatto quello per la quale è stata creata, ossia avesse pensato al quadro legislativo e alle regole per l’implementazione della terapia con agonisti oppiacei e non avesse detto COME si conduce un trattamento con agonisti oppiacei. Per condurre qualcosa bisogna avere la patente per farlo e non mi risulta che le regioni possano dare assistenza sanitaria. Le regioni pagano l’assistenza sanitaria rendendola gratis per tutti, ma non danno l’assistenza sanitaria che essendo una professione medica spetta solo ai medici, in accordo con l’evidenza scientifica. Ma questo è un problema annoso. In psichiatria e dipendenze i politici dicono COME si fanno i trattamenti e non perché. E cosa dovrebbero fare i politici invece di dire COME?

Mi limiterò a dire solo quello che la regione Umbria avrebbe dovuto fare secondo i suoi compiti statutari.

Userò una piccolissima parte del lavoro che sto attualmente facendo per il Gruppo Pompidou che per il Consiglio d’Europa ha elaborato i principi guida per le leggi ed i regolamenti sul trattamento agonista con oppiacei (cioè quello che la Regione avrebbe dovuto fare) e che, tradotti in Italiano, la Regione Umbria potrà leggere a breve, ma che avrebbe potuto già leggere in Inglese o Francese prima di scrivere cose che avrebbe fatto meglio a non scrivere, semplicemente perché NON da lei dovute.

Dice il Gruppo Pompidou a proposito dei programmi che richiedono una pre-approvazione come è anche quella della Regione Umbria:

I programmi che prevedono l’approvazione preliminare costituiscono un’ulteriore barriera all’accesso ai trattamenti con farmaci agonisti oppiacei. Questi programmi, inizialmente attivati negli anni Settanta ripercorrevano le orme del sistema internazionale per il controllo delle sostanze psicoattive. Tali piani condividono il tratto che, in molti Paesi, anche i medici pienamente qualificati siano esclusi dalla possibilità di iniziare un trattamento, sebbene esso sia assolutamente necessario e basata sull’evidenza, prima di ricevere il permesso dall’Amministrazione o da un’agenzia medica governativa. L’analisi di questi progetti rivela che essi sono storicamente determinati, ma derivano da un modo di comprendere scientificamente e medicalmente erroneo, quello di “sostituire una sostanza illecita con un’altra di tipo legale”.

In ogni caso, a causa della loro azione farmacologica, i farmaci agonisti oppiacei prescritti per il trattamento della dipendenza da oppiacei hanno effetti diversissimi da quelli usati per scopi ricreativi in un contesto non-medico. Quando sono utilizzate secondo delle modalità appropriate, queste medicine hanno effetti positive sui pazienti in trattamento: proteggono dalla morte da oppiacei. Quindi essi costituiscono un elemento di controllo che risulta centrale in un trattamento che integra aspetti medici, psicologici e sociali. In particolare, due farmaci, il metadone e la buprenorfina, fanno parte dell’Elenco delle Medicine Essenziali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sin dal 2005.

Per rispettare i propri doveri riguardanti le cure mediche e la prevenzione della discriminazione, chiediamo ai Paesi di rivalutare i regolamenti attuali, con l’obiettivo di affidarsi, per quanto possibile, ai provvedimenti ordinari che regolano i farmaci e le professioni che si occupano della sanità pubblica.

Per facilitare le autorità amministrative in questo riesame, i Corrispondenti Permanenti del Gruppo Pompidou hanno dato il proprio mandato a un gruppo di esperti sanitari e legali per individuare i criteri adatti all’uso appropriato di farmaci agonisti oppiacei utilizzati nel trattamento della dipendenza da oppiacei, in linea con gli standard etici, la giurisprudenza internazionale, la conoscenza scientifica e le migliori pratiche mediche.

I Principi Guida sono stati resi strutturali con la loro distribuzione in cinque parti e in 19 sezioni. La prima parte è dedicata alle definizioni e agli obiettivi. La seconda parte è focalizzata sul diritto di accesso ai farmaci agonisti oppiacei impiegati nella dipendenza da oppiacei. La terza parte si occupa del ruolo degli operatori della salute pubblica. La quarta parte si accentra sul ruolo delle autorità, mentre la quinta è rivolta alla collaborazione nazionale e internazionale.

Definizioni e obiettivi dei Principi Guida

La prima necessità – quella di rivedere la terminologia e di usare un lessico che risulti neutro, preciso e rispettoso – sembra un prerequisito. Già l’uso del termine “sostituzione” è problematico. Questo vocabolo crea un’ambiguità che incide sulla natura e sugli effetti dei farmaci oppiacei prescritti per il trattamento. Il Gruppo degli Esperti consiglia rimpiazzare questo termine con “farmaci agonisti oppiacei”. Gli obiettivi del trattamento agonista oppiaceo sono, innanzitutto, quello di ridurre, in tutti i pazienti, la sindrome della dipendenza, migliorare la qualità della vita, diminuire la mortalità e la morbosità secondaria e particolarmente di quella delle associate malattie infettive. Una medicina in grado di effettivamente raggiungere tali obiettivi per ogni individuo raccoglie, come ricaduta, un effetto positivo sulla riduzione del danno e dei rischi legati alla dipendenza, sulla promozione della salute e, oltretutto, sulla sicurezza sociale.

Accessibilità ai farmaci agonisti oppiacei e ai trattamenti ad essi associati

Dal punto di vista normativo, chiunque abbia ricevuto una diagnosi di tossicodipendenza deve poter accedere a un trattamento fondato sulle conoscenze mediche e scientifiche più aggiornate. Nella maggior parte dei casi, tale trattamento integra l’assunzione di farmaci agonisti oppiacei con vari provvedimenti di sostegno psicosociale. Una preparazione e una somministrazione controllate devono essere offerte ogniqualvolta che lo status sanitario e i rischi della diversione lo giustifichino. Rimane comunque cruciale rispettare la confidenzialità medica e la protezione dei dati personali dei pazienti. Altro aspetto di grande importanza pratica è quello dell’accesso non-discriminatorio per i minori (i.e. aperto ai giovani che legalmente sono minori ma già risultano in grado di esprimere il proprio consenso in quanto capaci di discernimento, per le persone detenute, nonché per quelle che si trovano in conflitto con l’équipe responsabile del loro trattamento medico. Nel terzo gruppo appena citato è indispensabile che il sistema sanitario, nel suo complesso, possa garantire una filiera compatta e diversificata di infrastrutture per attivare il trasferimento e l’effettiva offerta ininterrotta di farmaci agonisti oppiacei.

Ruolo degli operatori della salute pubblica

La prescrizione e la somministrazione degli oppiacei per qualunque indicazione, compresa la tossicodipendenza da oppiacei, andrebbero insegnate come parte basilare della preparazione dei medici e dei farmacisti. Inoltre, come è vero per ogni tipo di operatore sanitario, medico curante e farmacista coinvolti nelle cure sanitarie che affiancano il trattamento agonista oppiaceo dovrebbero essere sotto il controllo degli enti disciplinari professionali e delle stessa autorità della salute. Nei casi in cui si verifichi l’inosservanza di uno dei codici professionali, delle pratiche corrette o dei regolamenti professionali, le medesime conseguenze dovrebbero valere, indipendentemente dalla disciplina specifica; purtroppo, questo non vale attualmente per la maggior parte dei progetti che necessitano di autorizzazione preliminare. In tutti i casi in cui, per esercitare un controllo speciale, la supervisione è affidata a un ente specializzato (sia medico che non-medico) per cui l’incarico non figura fra quelli soliti, esiste il rischio di un controllo eccessivo o insufficiente.

Ruolo delle autorità pubbliche

E’ uno dei doveri dello Stato assicurare una struttura medica congrua per ogni trattamento incentrato sugli agonisti oppiacei, avendo come obiettivo la garanzia di un accesso facilitato e di un’alta qualità del servizio. Ogniqualvolta lo Stato stabilisca una struttura amministrativa e legale per la prescrizione di farmaci controllati, dovrebbe condurre in modo sistematico un’analisi a priori dell’impatto. Tale analisi deve prendere in considerazione non solo le probabili conseguenze dell’accesso al trattamento ma anche riguardare la disponibilità dei medici, dei farmacisti e degli altri operatori impegnati a garantire questo tipo di trattamento. Di fatto, gli obblighi amministrativi e legali possono avere un impatto negativo sulla disponibilità dei medici, dei farmacisti e degli altri operatori coinvolti. Questo spiega perché tali obblighi dovrebbero essere limitati a quello che è strettamente necessario e proporzionato per rendere sicure l’efficacia del trattamento e la sicurezza dei terzi. Più precisamente, i programmi di autorizzazione preliminare sono da considerarsi come sproporzionati, a maggior ragione perché non esiste alcun sistema simile in altri campi della medicina. Per evitare le prescrizioni doppie e per la raccolta dei dati epidemiologici, un meccanismo di rendicontazione a posteriori offre una soluzione alternativa, se esso è capace di garantire la protezione dei dati personali. In ogni caso, il mantenimento di un tale sistema dovrebbe fondarsi su dati precedenti comprovanti che un mezzo meno invasivo sarebbe insufficiente per poter raggiungere il risultato. Le autorità dovrebbero accertare che i trattamenti sono stati pagati e che gli operatori hanno di fatto ricevuto i compensi dovuti. Per concludere, le autorità pubbliche dovrebbero rendere disponibili le risorse finanziarie per la valutazione e il monitoraggio. Tale monitoraggio dovrebbe focalizzare sia la struttura sistemica che gli indicatori relativi ai processi in atto, anziché gli indicatori degli esiti, poiché l’efficacia del trattamento con agonisti oppiacei à già stata dimostrata.

Coordinamento nazionale e collaborazione internazionale

La proposta del Gruppo Pompidou è che lo Stato nomini un ente consultivo dedicato specificamente a creare interattività fra rappresentanti di operatori e di utenti, nonché dei diversi servizi statali e parastatali coinvolti. In primo luogo, si tratterà di agenzie farmacologiche, servizi sanitari pubblici, enti di assicurazione sociale, nonché enti professionali di sorveglianza. Tale nuovo ente consultivo dovrebbe stabilire modalità di collegamento fra i dati del monitoraggio e le recensioni di esperti, per mettere a disposizione raccomandazioni operative. Inoltre, i singoli Stati dovrebbero investire fondi nell’aggiornamento delle Linee Guida di alta qualità, come quelle fornite dall’OMS. Bisogna aggiungere che gli Stati partecipanti dovrebbero investire anche nella promozione delle stesse Linee Guida internazionali ma desistere dalla formulazione di altre nuove a livello nazionale. Per permettere la comparabilità dei dati statistici, gli Stati dovrebbero convenire su un insieme di indicatori comuni di base e co-investire in quelle agenzie intergovernative che posseggono le conoscenze di alto livello in grado di elaborare e pubblicare questi dati.

Capito regione Umbria? Smettila di giocare ai dottori e fa quello che devi fare perché i trattamenti siano come devono essere…………..tu a quanto pare non lo sai, ma noi sì. Tu devi solo consentirci di farlo nel modo che noi (la comunità scientifica) riteniamo migliore.