Il Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ha stimato che nel 2012 negli Stati Uniti vi erano 2,1 milioni di persone con un problema di abuso e/o dipendenza di analgesici oppioidi e 467.000 tossicodipendenti da eroina[1]. Vi sono evidenze crescenti che l’aumentato numero di dipendenti da eroina (e di decessi per overdose associati a questa sostanza) sia la diretta conseguenza dell’aumento dell’abuso e dell’uso non medico di analgesici oppioidi[2] (per abuso si intende l’assunzione di quantità maggiori di quelle prescritte o assunzione con differenti modalità di quelle concordate con il medico; per uso non medico l’utilizzo in mancanza di una prescrizione, ndr).

Secondo molte osservazioni, i fattori principali che hanno contribuito alla grande diffusione dei farmaci analgesici oppioidi negli USA sono:

1. Il drastico aumento delle prescrizioni;
2. Il marketing aggressivo dell’industria farmaceutica;
3. La cresciuta accettabilità sociale nei confronti degli oppioidi quando utilizzati per fini medici.

I medici degli Stati Uniti da sempre hanno utilizzato maggiormente gli oppioidi rispetto al resto del mondo, ma il numero delle prescrizioni è quadruplicato nel corso degli ultimi 25 anni[3]. Il numero delle prescrizioni di oppioidi è aumentato da 76 milioni nel 1991 fino a 211 milioni nel 2011, per scendere leggermente a 207 milioni nel 2013. Oggi gli Stati Uniti consumano il 100% dell’idrocodone mondiale (Percocet®) e l’81% dell’ossicodone[4]. A questo numero elevato di prescrizioni corrisponde una dotazione diffusa di oppoidi negli armadietti dei farmaci delle famiglie americane.

All’aumento dell’abuso e dell’uso non medico di analgesici oppioidi corrisponde un aumento delle conseguenze negative di questo tipo di utilizzo.  Ad esempio, il numero di accessi ai pronto soccorso (emergency room) americani per eventi acuti legati all’uso degli analgesici oppioidi è aumentato da 144.600 nel 2004 a 305.900 nel 2008[5]. I ricoveri ospedalieri per dipendenza da oppioidi ed eroina, che nel 1997 costituivano circa l’1% di tutte le ammissioni in ospedale, nel 2007 sono stati il 5%[6]. I decessi per analgesici oppioidi sono più che quadruplicati negli ultimi 20 anni e nel 2014 sono stati più di 18.000, praticamente 50 al giorno[7]. A partire dal 2002, i decessi per analgesici oppioidi hanno superato quelli per eroina e cocaina messi assieme[8].

Il passaggio dall’utilizzo improprio di analgesici oppioidi allo sviluppo di una dipendenza da eroina è la conseguenza dello sviluppo di una tolleranza ai farmaci, associata ad una sempre maggiore difficoltà a reperirli da un medico o sul mercato nero[9].

Vi sono numerosi studi scientifici che confermano la relazione stretta fra uso non medico di analgesici oppioidi (solitamente a seguito di una prescrizione medica) e sviluppo di una dipendenza da eroina. Ne riportiamo solo alcuni.

• Siegal et al. Sono stati i primi (2003) a segnalare la presenza di un’associazione significativa fra pregresso uso non medico di analgesici oppoidi e dipendenza da eroina. Essi appurarono che, in Ohio, più del 50% delle persone fra i 18 ed i 33 anni che aveva sviluppato di recente una dipendenza da eroina, riferiva di aver precedentemente abusato di analgesici oppioidi ed in particolar modo ossicodone[10].
• Uno studio simile ma molto più vasto, condotto nelle aree urbane di New York e Los Angeles fra il 2008 ed il 2009, ha stabilito che l’86% delle persone con una dipendenza da eroina recente aveva fatto uso non medico di analgesici oppioidi.

• Uno studio pubblicato di recente su Addiction ha stabilito che l’uso non medico di analgesici oppioidi è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di una dipendenza da eroina nei veterani americani[11].
• Secondo una ricerca effettuata a New York, lo sviluppo di una dipendenza fisica da oppioidi ed il malessere conseguente agli episodi di sindrome da astinenza che possono derivarne, è sufficiente vincere le resistenze rispetto allo stigma della dipendenza da eroina nella maggior parte dei casi. Lo stesso studio ha rilevato come negli ultimi anni i tempi della transizione dall’uso non medico di analgesici oppioidi alla dipendenza da eroina si stiano accorciando rispetto al passato[12].
• Il pregresso abuso di analgesici oppioidi fra i dipendenti da eroina è quattro volte più frequente rispetto alla restante popolazione[13].
• Secondo Grau e collaboratori, l’utilizzo di analgesici oppioidi si associa significativamente con la progressione verso la dipendenza da eroina, in particolar modo in caso di utilizzo di più oppioidi diversi[14].

• Secondo Muhuri et al. L’incidenza della dipendenza da eroina in coloro che abusano di analgesici oppioidi è 19 volte maggiore rispetto a coloro che non ne hanno mai abusato[15].
• L’analisi delle traiettorie dell’evoluzione ha permesso di stabilire che solitamente l’abuso inizia con un’assunzione per via orale. Successivamente, a seguito dello sviluppo di una tolleranza, vengono utilizzate altre vie di somministrazione, prima intranasale ed inalatoria, quindi endovenosa, per ridurre i costi della dipendenza. Queste persone vengono successivamente introdotte all’eroina da altri dipendenti da oppioidi, partner sessuali o spacciatori. Infine essi diventano definitivamente eroinomani in quanto l’eroina si trova più facilmente degli oppioidi analgesici, è più potente, è più semplice da maneggiare nell’assunzione non per via orale e soprattutto è molto più economica[16], [17].
• Per la quasi totalità dei tossicodipendenti da eroina che hanno iniziato negli anni ’60-70, l’eroina è stato il primo derivato dell’oppio. In quanti hanno iniziato dal 2000 in avanti il primo oppioide sono stati invece gli analgesici[18].

• Il 75% di coloro che usano contemporaneamente analgesici oppioidi ed eroina riferisce di aver iniziato con gli analgesici[19].
• La più facile reperibilità, l’elevata potenza e purezza ed il prezzo notevolmente inferiore rispetto agli analgesici oppioidi costituiscono il motivo principale della progressione[20], [21].
• I provvedimenti adottati per limitare il mercato nero dei farmaci oppioidi hanno reso l’eroina concorrenziale rispetto a questi ultimi[22], [23].

Questa breve selezione di evidenze di una letteratura scientifica ormai vasta suggerisce che uso non medico di analgesici oppioidi, quasi sempre esito di un abuso derivante da una pregressa prescrizione, costituisce il maggior fattore di rischio per lo sviluppo di una dipendenza da eroina negli Stati Uniti. Queste evidenze numeriche, assieme alle tante storie come quella di Janet, consentono di tracciare le dinamiche della più grave crisi da oppioidi di tutti i tempi del mondo occidentale. Il ruolo dell’abuso di analgesici oppioidi nel trainare la diffusione dell’eroina in America è ormai così chiaro a tutti, da aver spinto il Procuratore Generale degli Stati Uniti Loretta Lynch a dichiarare, nel corso di un discorso all’Università del Kentucky, che sono gli analgesici oppioidi e non la marijuana la vera “porta di ingresso” (gateway drug) verso l’eroina[24].

[1] Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Results from the 2012 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings, NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2013

[2] Pradip et al. Associations of Nonmedical Pain Reliever Use and Initiation of Heroin Use in the US. Center for behavioral Health Statistics and QualityData Review. SAMHSA (2013) http://www.samhsa.gov/data/2k13/DataReview/DR006/nonmedical-pain-reliever-use-2013.htm

[3] IMS’s National Prescription Audit (NPA) & Vector One ®: National (VONA)

[4] [5] International Narcotics Control Board Report 2008.. United Nations Pubns. 2009. p. 20

[5] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse Warning Network, 2007: national estimates of drug-related emergency department visits.

[6] Treatment Episode Data Set (TEDS) Highlights – 2007. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services. SAMHSA

[7] http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6450a3.htm

[8] Paulozzi et al. Increasing deaths from opioid analgesics in the United States Pharmacoepidemiol. Drug Saf., 15 (2006), pp. 618–627

[9] Slevin and Ashburn. Primary care physician opinion survey on FDA opioid risk evaluation and mitigation strategies. J Opioid Manag. 2011 Mar-Apr;7(2):109-15

[10] Siegal HA, Carlson RG, Kenne DR, Swora MG. Probable relationship between opioid abuse and heroin use. Am Fam Physician 2003;67:942-945

[11] Banerjee G, Edelman EJ, Barry DT, Becker WC, Cerdá M, Crystal S, Gaither JR, Gordon AJ, Gordon KS, Kerns RD, Martins SS, Fiellin DA, Marshall BD. Non-medical use of prescription opioids is associated with heroin initiation among US veterans: a prospective cohort study. Addiction. 2016; 111(11):2021-2031.

[12] Harocopos A, Allen B, Paone D. Circumstances and contexts of heroin initiation following non-medical opioid analgesic use in New York City. Int J Drug Policy. 2016; 28:106-12

[13] Becker WC, Sullivan LE, Tetrault JM, Desai RA, Fiellin DA. Non-medical use, abuse and dependence on prescription opioids among U.S. adults: psychiatric, medical and substance use correlates. Drug Alcohol Depend 2008;94:38-47

[14] Grau LE, Dasgupta N, Harvey AP, et al. Illicit use of opioids: is OxyContin a “gateway drug”? Am J Addict 2007;16:166-173

[15] Muhuri PK, Gfroerer JC, Davies C. Associations of nonmedical pain reliever use and initiation of heroin use in the United States. CBHSQ Data Review, 2013

[16] Mars SG, Bourgois P, Karandinos G, Montero F, Ciccarone D. “Every ‘never’ I ever said came true”: transitions from opioid pills to heroin injecting. Int J Drug Policy 2014; 25:257-266

[17] Inciardi JA, Surratt HL, Cicero TJ, Beard RA. Prescription opioid abuse and diversion in an urban community: the results of an ultrarapid assessment. Pain Med 2009;10:537-548results of an ultrarapid assessment. Pain Med 2009;10:537-548

[18] Cicero TJ, Ellis MS, Surratt HL, Kurtz SP. The changing face of heroin use in the United States: a retrospective analysis of the past 50 years. JAMA Psychiatry 2014;71:821-826

[19] Jones CM. Heroin use and heroin use risk behaviors among nonmedical users of prescription opioid pain relievers — United States, 2002–2004 and 2008–2010. Drug Alcohol Depend 2013;132:95-100

[20] Unick G, Rosenblum D, Mars S, Ciccarone D. The relationship between US heroin market dynamics and heroin-related overdose, 1992–2008. Addiction 2014;109:1889-1898

[21] Mars SG, Fessel JN, Bourgois P, Montero F, Karandinos G, Ciccarone D. Heroin-related overdose: the unexplored influences of markets, marketing and source-types in the United States. Soc Sci Med 2015;140:44-53

[22] Cicero TJ, Ellis MS, Surratt HL. Effect of abuse-deterrent formulation of OxyContin. N Engl J Med 2012;367:187-189

[23] Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, et al. Trends in opioid analgesic abuse and mortality in the United States. N Engl J Med 2015;372:241-248

[24] http://www.iflscience.com/health-and-medicine/prescription-painkillers-not-marijuana-are-the-gateway-drug-to-heroin-addiction-says-us-attorney-general/