Dopo oltre dieci anni di silenzio, finalmente la stampa italiana si è accorta della portata drammatica della epidemia da derivati dell’oppio in corso negli Stati Uniti. Le notizie, però, giungono distorte ed a volta travisate, anche quando compaiono su autorevoli quotidiani italiani. Per questo ritengo doveroso da parte mia, visto che da oltre cinque anni mi documento sul problema, fornire ai colleghi, ai giornalisti ed a tutti gli interessati le informazioni per una lettura corretta e basata sulle evidenze (e non solo) su quanto sta accadendo. Avevo pensato di fare un unico articolo, ma forse sarebbe stato troppo lungo e generico da leggere, pertanto ho deciso di scomporre l’argomento, fornendo un’informazione ancora più approfondita. E’ opinione comune e condivisa che tutto sia iniziato con la sovraprescrizione di analgesici oppioidi e di ossicodone in particolare. A questo proposito è ancora attuale uno dei paragrafi che ho scritto per il mio libro, che vi ripropongo. I dati più aggiornati e le dinamiche con cui l’abuso di analgesici oppioidi ha spianato la strada all’eroina verranno illustrati nei prossimi articoli.

 

Il boom dei painkiller negli USA

Sono passati più di 15 anni da quando la stampa statunitense ha iniziato a segnalare la presenza di un abuso di farmaci antidolorifici oppiodi. Si tratta di un problema di gravità enorme, che sta causando danni ingentissimi agli adolescenti americani e che ha provocato un aumento drammatico del numero di decessi per overdose (anche fra  i teenager), tanto che ormai questi negli USA hanno superato quelli per incidenti stradali. Questi farmaci, infatti, sono diventati la sostanza più spesso in causa nei decessi dovuti ad assunzione acuta di droghe negli Stati Uniti.

Il farmaco più frequentemente  in questione è l’OxyContin^®, una formulazione ad elevato dosaggio e rilascio prolungato di ossicodone, un oppioide semisintetico ottenuto per la prima volta in Germania nel 1916, a partire dalla tebaina, uno degli alcaloidi fenantrenici dell’oppio.

L’ossicodone venne introdotto in Germania come farmaco antidolorifico nel 1917, con il nome di Eukodal. Già nel 1920 erano disponibili i report scientifici che segnalavano le proprietà euforizzanti del farmaco e nel 1960 l’UNODC incluse l’ossicodone nella lista dei farmaci potenzialmente dannosi (Dangerous Drugs Ordinance). Nel 1995 la FDA (Food and Drug Administration) approvò una formulazione ad elevato dosaggio e lento rilascio dell’ossicodone, commercializzata  dalla della casa farmaceutica Purdue Pharma con il nome commerciale di OxyContin®, in compresse contenenti 10, 20, 40 e 80mg di ossicodone (le formulazioni standard vanno da 5 o 10 mg). L’Oxycontin^® viene assunto per bocca: utilizzando questa via, l’elevato dosaggio di ossicodone contenuto nella compressa viene rilasciato lentamente, esplicando la sua azione per circa 12 ore e ciò costituisce un vantaggio rispetto alla formulazione standard nella terapia del dolore cronico. Gli effetti dell’ossicodone, infatti, durano circa 3-4 ore, per cui il farmaco va assunto 6-8 volte al giorno, mentre per l’ OxyContin^®  sono sufficienti due somministrazioni. Se però le compresse vengono triturate per essere inalate, fumate con il metodo della stagnola oppure iniettate, tutto l’ossicodone contenuto viene immediatamente assorbito e diventa subito disponibile per l’organismo, esplicando tutta la sua azione.

Questa particolare proprietà fu scoperta subito dagli eroinomani americani, che iniziarono ad utilizzarlo al posto dell’eroina. L’OxyContin®  iniziò così a diffondersi fra i junkies: in breve tempo il suo abuso uscì dal giro dell’eroina e la sostanza comparve sul mercato illegale, dove iniziò ad essere indicata con il nome di hillbilly heroin (l’eroina dei montanari), a causa della diffusione fra i maschi bianchi residenti nelle zone rurali. Il farmaco è conosciuto anche con i nomi di killers, OC e oxycotton. L’uso ha cominciato a diffondersi a livello giovanile, dove il consumo ha preso a crescere in modo inarrestabile, specie fra gli adolescenti, al punto che è stato indicato con il nome di “oxycon-teen”.

Un altro derivato dell’ossicodone molto diffuso è il Percocet®, una co-formulazione che, oltre all’ossicodone, contiene paracetamolo. Molto più temibile, quando abusato, è il fentanyl, un oppioide sintetico utile nel trattamento del dolore severo. Il farmaco, appartenente alla classe delle fenilpiperidine, ha una potenza 100 volte superiore a quella della morfina  (100 microgrammi di fentanyl = 10 mg di morfina) ma, soprattutto, è dotato di elevata liposolubilità ed ha un effetto pronto, come avviene per l’eroina. Il fentanyl, infine, ha un effetto molto breve e per questo, in caso di abuso, deve essere assunto molte volte al giorno. Per queste caratteristiche presenta un elevato potenziale d’abuso ed un’elevata pericolosità, specie fra chi lo utilizza per via venosa. Il fentanyl, negli USA, è nella stessa classe dell’ossicodone (II) e quindi soggetto alle stesse norme di prescrizione. Il fentanyl può essere aggiunto all’eroina, per esaltarne gli effetti.[1] Si tratta di un comportamento imprudente, vista la potenza della sostanza. Nel solo Rhode Island, fra marzo e maggio 2013, vi sarebbero stati almeno 10 decessi dovuti all’abuso di fentanyl[2] che, secondo il CDC, avrebbe provocato negli USA più di 1000 morti fra il 2005 ed il 2007. Il fenomeno si va propagando anche in Canada:[3] nella British Columbia, nella primavera del 2013, il fentanyl ha ucciso 23 persone per overdose in 4 mesi.[4] Nel solo Ohio nel 2013 vi sono stati 1245 sequestri di fentanyl e 92 decessi per overdose. Nel 2014 i decessi legati al fentanyl sono stati ben 514, con un aumento di circa il 500% rispetto all’anno prima.

L’uso dei painkiller in America si va sempre più diffondendo, tanto che sono da anni la seconda sostanza più diffusa dopo la cannabis. Nel corso del 2012, negli USA, 2,4 milioni di persone hanno provato per la prima volta cannabis nella loro vita, mentre 1,9 milioni hanno iniziato ad utilizzare i painkiller, contro le 640.000 che hanno provato la cocaina.[5]  Inoltre è consapevolezza diffusa che l’abuso dei derivati dell’ossicodone sia uno dei maggiori responsabili della diffusione dell’eroina fra gli adolescenti americani e dell’elevato numero di morti per overdose fra i giovanissimi.[6] Fra il 2011 ed il 2012, ogni giorno 2.151 giovanissimi americani fra i 12 ed i 17 anni avrebbero utilizzato per la prima volta i derivati dell’oppio a fini non medici, ovvero più di un milione e mezzo di ragazzini in due anni. [7]

Gli effetti dell’ossicodone sono simili a quelli dell’eroina, ma di minore intensità. Ciò, assieme ai costi ridotti rispetto agli oppiacei illegali, consente forme di dipendenza compatibili con una vita apparentemente normale. Non sono però rare le gravi forme di abuso, con investimenti giornalieri superiori a 100 dollari. L’abuso di ossicodone è stato ritenuto in gran parte responsabile dell’aumento dell’uso di eroina negli USA fra gli adolescenti di pelle bianca.[8]^{, [9], [10]} Almeno il 5% dei giovani eroinomani statunitensi presenta una storia di pregresso abuso di hillbilly heroin.[11] Un trend simile si è cominciato a registrare anche in Australia.[12]

L’Oxycontin^® è solo il più famoso fra i painkiller, ma questi sono una famiglia di farmaci oppioidi che comprende, oltre all’ossicodone, idrocodone,  codeina, fentanyl e tramadolo.

I farmaci oppioidi vengono prescritti nelle numerose cliniche specializzate ed il consumo viene giustificato con le statistiche, secondo le quali 80 milioni di americani soffrirebbero di dolore cronico. I farmaci vengono prescritti anche per dolori banali come il mal di testa, il mal di denti ed il mal di schiena. Ottenere il farmaco è semplice ed una parte di questo finisce sul mercato nero. La legislazione non è uguale in tutti gli stati, pertanto alcuni utilizzatori percorrono centinaia di miglia, per il proprio bisogno o per rivenderli.[13] Rilevanti anche le quote di farmaco che vengono rubate. Per avere un’idea della gravità del fenomeno, basti considerare che, secondo la Substance Abuse and Mental Health Services Administration, almeno 12 milioni di americani hanno usato i painkiller a fini ricreazionali o comunque non medici.[14]  Secondo il CDC (Centers for Disease Control and Prevention) l’abuso di painkiller oppioidi per fini non medici nel 2007 (quando la situzione era molto meno grave di adesso) ha provocato negli USA più di 55 miliardi di dollari di costi sanitari,[15] di cui 70 milioni di dollari al giorno sono quelli delle overdose, cui vanno aggiunti  i costi della repressione, del sistema giudiziario e degli incidenti stradali e pertanto il costo economico complessivo è esorbitante.

Nel 2011 gli Uffici delle Nazioni Unite hanno diffuso i dati sul consumo mondiale di Ossicodone che, a partire dal 1997 è cresciuto in maniera continua, fino alle 95 tonnellate del 2010.

L’aumento è determinato,  in gran parte, dal consumo degli Stati Uniti. Se consideriamo una dose di hillbilly heroin pari a 20 mg, se ne ricava che da 95 tonnellate si possono ottenere  4,75 miliardi di dosi. Solo una parte di questo consumo è determinato da forme di abuso o dipendenza: la quota non è calcolabile, ma è sicuramente assai rilevante, se si considerano i dati sul consumo a fini non medici. Il consumo di ossicodone ha continuato a crescere dopo il 2010, ma non sono reperibili, al momento, dati ufficiali.

[1] Boddiger D. Fentanyl-laced street drugs “kill hundreds”. Lancet. 2006; 368(9535):569-70.

[2] http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6234a5.htm?s_cid=mm6234a5_w (ultimo accesso 23 dicembre 2013)

[3] Nosyk B, Marshall BD, Fischer B, Montaner JS, Wood E, Kerr T. Increases in the availability of prescribed opioids in a Canadian setting. Drug Alcohol Depend. 2012; 126(1-2):7-12

[4] http://www.vancouversun.com/Health/Empowered-Health/health+care+workers+alert+after+fentanyl+related/8455877/story.html (ultimo accesso 28 dicembre 2013)

[5] 2012 National Survey on Drug Use and Health. Volume 1: Summary of National Findings http://www.samhsa.gov/data/NSDUH/2012SummNatFindDetTables/NationalFindings/NSDUHresults2012.htm (ultimo accesso 17 dicembre 2013)

[6] http://www.newjerseynewsroom.com/healthquest/heroin-use-among-new-jersey-teens-snowballing-prescription-pills-are-new-gateway-drug (ultimo accesso 17 dicembre 2013)

[7] http://www.samhsa.gov/data/2K13/CBHSQ128/sr128-typical-day-adolescents-2013.htm (ultimo accesso 22 dicembre 2013)

[8] Kuehn BM. SAMHSA: Pain medication abuse a common path to heroin: experts say this pattern likely driving heroin resurgence. JAMA. 2013; 310(14):1433-4

[9] Mars SG, Bourgois P, Karandinos G, Montero F, Ciccarone D. “Every ‘Never’ I Ever Said Came True”: Transitions from opioid pills to heroin injecting. Int J Drug Policy. 2013; S0955-3959(13)00167-9.

[10] Jones CM. Heroin use and heroin use risk behaviors among nonmedical users of prescription opioid pain relievers – United States, 2002-2004 and 2008-2010. Drug Alcohol Depend. 2013; 132(1-2):95-100

[11] Carise D, Dugosh KL, McLellan AT, Camilleri A, Woody GE, Lynch KG. Prescription OxyContin abuse among patients entering addiction treatment. Am J Psychiatry, 2007;164(11):1750-6.

[12] Dertadian GC, Maher L. From oxycodone to heroin: Two cases of transitioning opioid use in young Australians. Drug Alcohol Rev. 2014; 33(1):102-4

[13] http://www.nbcnews.com/id/48111639/ns/us_news-crime_and_courts/t/prescription-tourists-thwart-states-crackdown-illegal-sale-painkiller/#.UrdMS7ThdeQ (ultimo accesso 22 dicembre 2013)

[14] 2010 National Survey on Drug Use and Health: Volume 1: Summary of National Findings. http://www.samhsa.gov/data/NSDUH/2k10ResultsRev/NSDUHresultsRev2010.htm (ultimo accesso 17 dicembre 2013)

[15] http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/overdose/facts.html (ulimo accesso 22 dicembre 2013)