Le overdose da eroina nel nostro Paese sembrano in ripresa, anche se per ora il fenomeno pare concentrarsi in alcune aree geografiche, le quali a loro volta disegnano le nuove mappe del narcotraffico. Fra tutte le reazioni acute avverse da droghe potenzialmente fatali, l’overdose da eroina è certamente quella che più spesso provoca il decesso, ma è anche quella in cui i meccanismi sono ormai  noti e pertanto la loro conoscenza e divulgazione può contribuire in modo determinante alla sua prevenzione. L’overdose da eroina, inoltre, si caratterizza per il fatto che esiste un antidoto efficace e potente, in grado di sottrarre alla morte le persone in pochi secondi. Da queste premesse discende il fatto che una corretta informazione può contribuire a ridurre significativamente la mortalità associata con il consumo di eroina. Di converso, un’informazione sbagliata o approssimativa o che, peggio ancora, vada ad alimentare la ‘mitologia tossica’ a riguardo, può peggiorare la situazione.

In questi ultimi giorni vi è stata una nuova tragica sequenza di decessi in alcune zone di crisi del Paese (Umbria Marche, Emilia e Valle d’Aosta): queste fatalità, ancora una volta, hanno costituito occasione per titoli ed articoli giornalistici fuorvianti e disinformativi, che chiamano in ballo partite di eroina ‘sintetica’ o ‘tagliata male’, le quali alimentano i pregiudizi e la confusione e che, soprattutto, non aiutano a capire cosa stia effettivamente avvenendo e come si potrebbe prevenire. Secondo questa interpretazione, infatti, sarebbero delle ‘partite impazzite’ a provocare l’aumento dei decessi per overdose da eroina in alcune regioni italiane e questo modo di vedere le cose cozza con tutte le evidenze disponibili nella letteratura scientifica.

Il mito dell’eroina tagliata male

La considerazione preliminare è che attribuire la responsabilità di un decesso dopo assunzione di eroina al taglio o alla presenza di adulteranti sintetici equivale, in pratica, a negare la capacità dell’eroina stessa di provocare la morte. Questa impostazione, nonché tutte le notizie che fanno riferimento a partite di eroina ‘tagliate male’, è particolarmente dannosa, perché rafforza la medesima convinzione diffusa fra i tossicodipendenti e che costituisce uno dei loro alibi più comuni (“non è l’eroina che fa morire, sono le porcherie che ci mettono dentro”). Inoltre essa non informa sul reale meccanismo di morte in caso di overdose da eroina, ovvero la somministrazione di una dose superiore alla tolleranza della persona. Tantomeno fornisce informazioni su quali sono le persone in cui la tolleranza è ridotta e quindi a rischio e pertanto non consente  a consumatori, famiglie ed amici di adottare le necessarie misure di prevenzione. Non è l’eroina ‘tagliata male’ che uccide, a meno che con questo termine non intendiamo l’eroina ‘tagliata troppo poco’. D’altro canto, se a provocare il decesso fosse veramente il taglio non si spiegherebbe perché queste persone, quando vengono soccorse, si risvegliano in seguito alla somministrazione di naloxone, che notoriamente è un’antagonista degli oppioidi (e quindi dell’eroina) e non delle sostanze da taglio. Non di meno, l’eroina può provocare il decesso anche quando è poco pura ma la tolleranza della persona è ridotta o assente (come in quelle persone che, per varie ragioni, abbiano sospeso da più di tre giorni l’assunzione di eroina o di farmaci oppioidi). Nelle overdose di questi ultimi anni, inoltre, andrebbe valorizzato il fenomeno del cosiddetto ri-sommerso, ovvero di quelle persone che, dopo aver interrotto l’uso di eroina da moltissimi anni, ricadono nella tossicodipendenza (come è successo all’attore americano Philip Seymour Hoffman), anche a causa della nuova significativa disponibilità di sostanza a buon mercato e non si rivolgono ad alcun servizio. Questo tipo di overdose è sempre più frequente e riguarda insospettabili cinquantenni con un passato ormai apparentemente archiviato da tantissimo tempo.

Il mito della partita di eroina troppo pura ed il caso dell’eroina bianca

Negli ultimi anni, in alcune città italiane (specie nel centronord) si è verificato un aumento della mortalità per overdose da eroina, la quale è stata messa in relazione con la presenza di partite di ‘eroina bianca’ di particolare purezza. In questo caso, la stampa ha attribuito i decessi all’eroina bianca, in molti casi descritta come una nuova e micidiale droga, che nulla aveva a che fare con l’eroina che per tanto tempo era circolata in Italia. L’eroina bianca o cloridrato di eroina è la forma salina idrosolubile dell’eroina (di grado 4), particolarmente adatta ad essere iniettata e generalmente particolarmente potente. Da alcuni anni la produzione di questo tipo di eroina non è più esclusiva della Regione del Triangolo d’Oro, come avveniva in passato, ma essa viene prodotta direttamente dalle raffinerie afghane.[1], [2] Non vi sono dubbi che l’eroina bianca possa essere particolarmente potente, ma questo tipo di lettura suscita più di una perplessità. Innanzitutto sul piano della comunicazione: attribuire i decessi all’eroina bianca significa, implicitamente, affermare che solo questa provoca la morte, mentre gli altri tipi di eroina no. A questo proposito sarebbe innanzitutto opportuno ricordare che, nella storia del nostro Paese, la stragrande maggioranza dei decessi avvenuti negli ultimi 20 anni sono stati provocati dall’eroina di grado 3 (eroina base) e non dall’eroina bianca, la quale è comparsa solo di recente. In secondo luogo l’ipotesi delle ‘partite impazzite’ male si addice a quelle situazioni dove l’aumento dei decessi è un dato ormai consolidato da oltre tre anni. Infine, ma non ultimo, è da rilevare che le poche indagini disponibili in letteratura che abbiano tentato di studiare l’effetto delle fluttuazioni del mercato illegale sulla mortalità da eroina, per quanto datate, indicano una relazione assai debole fra le oscillazioni nella purezza dell’eroina illegale circolante e mortalità per overdose e valorizzano invece le fluttuazioni nella disponibilità della sostanza.[3], [4], [5]  In termini assai poveri: se in una città aumenta in modo significativo la mortalità per eroina non è tanto perchè l’eroina che gira è troppo pura, ma quanto perchè ne gira troppa. Questa interpretazione, del resto, è coerente con la geografia del fenomeno, che segue le nuove mappe del narcotraffico in Italia, dalle coste dell’Adriatico verso il centro del Paese.

Il mito dell’eroina sintetica

L’eroina è di per se una droga parzialmente sintetica (o semisintetica), ottenuta per acetilazione della morfina, uno degli alcaloidi naturali dell’oppio. Nell’eroina, a sua volta, possono essere presenti sostanze da taglio di tipo adulterante, ovvero che vengono aggiunte per modificare qualitativamente l’effetto dell’eroina. L’ipotesi che il decesso sia dovuto ad una di queste sostanze è invero alquanto remota ed in letteratura la casistica non è significativa. Fa eccezione l’eroina al fentanyl, un potentissimo oppioide di sintesi, che però è diffusa soprattutto in nord-America dove ha provocato migliaia di decessi e che, ad oggi, non è stata ancoira segnalata nel nostro Paese (ammesso sia mai stata cercata). L’eroina al fentanyl è certamente una possibilità, ma prima di tutto andrebbe accertata la presenza di questo cocktail nel mercato illegale del nostro Paese e andrebbero valutate le dimensioni del fenomeno.

Nei mesi scorsi, la stampa ha anche diffuso la notizia di un “nuovo oppioide” da strada presente nell’eroina, che ne aumenterebbe la pericolosità, ovvero la 6-monoacetilmorfina (6-MAM). In realtà, la 6-monoacetilmorfina è presente in tutte le eroine da strada, in misura variabile, come esito di una raffinazione artigianale, mentre è assente solo nell’eroina farmaceutica. Ne deriva che se la sua presenza è elevata ciò è indice di raffinazione molto artigianale, non di adulterazione. Farmacologicamente la 6-MAM è potente quanto l’eroina stessa e ha praticamente gli stessi effetti ma, rispetto a questa, ha una più lunga durata d’azione. Senza considerare che una buona parte dell’eroina introdotta nell’organismo viene metabolizzata a 6-MAM e che questo è il metabolita attivo dell’eroina responsabile della parte finale, nonchè più lunga e persistente, dei suoi effetti. Anche in questo caso, quindi, non si tratta di un nuova droga, ma semplicemente di eroina.

Da valorizzare, invece, sarebbe la contemporanea assunzione volontaria di altre sostanze con effetto depressivo sul sistema nervoso centrale (in generale) e sui centri del respiro (in particolare), come l’alcol e le benzodiazepine

L’overdose da eroina è un fenomeno complesso, così come complesse e dipendenti da più fattori sono le cause che la trasformano in un evento letale. In questa complessità, però, vi sono alcune certezze, prima fra tutte quella che l’eroina può uccidere in quanto tale e che questo dipende in gran parte dalla tolleranza della persona. La seconda certezza è che questo evento è in gran parte prevenibile e che pertanto la corretta informazione riveste un ruolo essenziale. L’ultima considerazione, inevitabile, è che l’attribuzione della responsabilità dei decessi a partite impazzite o tagliate male può anche costituire un utile alibi per chi avrebbe il dovere, a vario titolo, di prevenire ed intervenire  non solo con le misure di contrasto al narcotraffico, ma soprattutto con politiche sanitarie e di riduzione del danno che, alla luce della letteratura scientifica, si sono dimostrate le più efficaci.

[1] Koushesh HR, Afshari R, Afshari R. A new illicit opioid dependence outbreak, evidence for a combination of opioids and steroids. Drug Chem Toxicol. 2009; 21(2):114–119

[2] Afshari R, Tabeshpour J. First scientific report of a new derivative of street heroin in east of Iran. Daru. 2013; 21(1): 48

[3] [1] Ruttenber AJ, Luke JL. Heroin-related deaths: new epidemiologic insights. Science. 1984; 226(4670):14–20

[4] Darke S, Hall W, Weatherburn D, Lind B. Fluctuations in heroin purity and the incidence of fatal heroin overdose. Drug Alcohol Depend. 1999; 54(2):155–161

[5] Desmond DP, Maddux JF, Trevino A. Street heroin potency and deaths from overdose in San Antonio. Am J Drug Alcohol Abuse. 1978; 5:39–49