Seguire quel che succede negli Stati Uniti non è per esterofilia; è – spesso – per evitare di fare gli stessi errori. L’errore grosso che stanno scontando lì di recente è aver fatto un uso eccessivo e noncurante di antidolorifici oppioidi, assecondando spinte spregiudicate del mercato farmaceutico, ed applicandone protocolli dannosi, generando dipendenze iatrogene che stanno portando ad un’epidemia di morti per overdose, e di ricorso all’eroina o altre sostanze da strada una volta terminate le prescrizioni legittime.

Tant’è che si sente il bisogno di dotare le scuole di forniture di naloxone per ridurre le morti da overdose, e di imporre ai medici dei corsi di formazione per arginare il fenomeno della prescrizione impropria.

In questo contesto sono state emesse da una delle maggiori autorità sanitarie statunitensi, il Center for Disease Control (CDC), delle nuove linee guida per la prescrizione di oppioidi nel dolore cronico.

Si tratta di una lettura piuttosto lunga e specialistica, ma utile, considerato che è facile che vengano incorporate nelle parallele linee guida italiane.

È importante chiarire subito che si tratta di linee guida limitate alla terapia del dolore cronico – non riguardano la terapia farmacologica della dipendenza da oppiacei già instaurata, che necessita di strumenti di valutazione e protocolli di terapia e controllo molto diversi.

Ecco quindi una libera traduzione in italiano della pagina riassuntiva dei contenuti delle linee guida, fermo restando che il sanitario che debba applicare questi concetti è caldamente consigliato di andarsi a leggere l’originale.

Guida alla prescrizione di oppioidi nel dolore cronico

Si fa riferimento alla situazione del medico generico che tratti un paziente maggiorenne, con dolore cronico da più di tre mesi (fatta eccezione per i dolori tumorali, terminali e l’ambito delle cure palliative).

Innanzitutto si mette in chiaro che non sono ci sono benefici sicuri da parte della terapia oppioide a lungo termine nel dolore cronico, e che in acuto i vantaggi sono piccoli o moderati, più per il dolore che per la funzionalità. Inoltre, non sono stati provati benefici a lungo termine per condizioni frequenti come il dolore lombare, la cefalea e la fibromialgia.

Nel prendere in considerazione la terapia oppioide a lungo termine:

1. Porsi obiettivi realistici basandosi sulla diagnosi e sul dolore esperito (es. essere in grado di fare a piedi il giro dell’isolato);
2. Assicurarsi che siano state già tentate ed ottimizzate le terapie antidolorifiche non oppioidi:
   • uso singolo o in associazione di antinfiammatori non steroidei (FANS), triciclici, inibitori doppi della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI), o anticonvulsivanti;
   • terapia fisica (es. fisioterapia, perdita di peso);
   • terapie comportamentali (es. terapia cognitivo-comportamentale);
   • interventistica (es. infiltrazioni di corticosteroidi).
3. Discutere con il paziente i rischi (primi fra tutti lo sviluppo di una dipendenza e l’eventualità di un’overdose) e i benefici possibili;
4. In particolare trattare i rischi di uso inappropriato e di effetti avversi, considerando:
   • fattori di rischio (ad esempio anamnesi di dedizioni a sostanze psicoattive legali o illegali, di pregresse overdosi, l’eventuale comorbidità psichiatrica come ansia e depressione, i disturbi respiratori nel sonno, e l’uso di altri farmaci depressori del sistema nervoso centrale come le benzodiazepine)
   • esecuzione di analisi urinarie con la ricerca dei cataboliti di altri oppioidi e delle principali sostanze d’abuso;
   • eventuali ulteriori prescrizioni farmacologiche (con banche dati laddove esistono: in USA, i dati dei programmi di monitoraggio delle prescrizioni, PDMP).
5. Chiarirsi, insieme al paziente, i criteri per decidere l’interruzione o la continuazione del trattamento oppioide;
6. Valutare con un appropriato strumento il grado di dolore e di funzionalità prima del trattamento. Viene suggerito l’uso di una scala semplicissima, la PEG, composta di 3 domande da fare al paziente [traduzione mia, non validata]:
   1. Valuti l’intensità del dolore nell’ultima settimana, da 0 (minimo) a 10 (massimo);
   2. Valuti quanto il dolore nell’ultima settimana ha inciso sulla sua possibilità di godere la vita, da 0 a 10;
   3. Valuti quanto il dolore nell’ultima settimana ha inciso complessivamente sulle sue attività, da 0 a 10.

   Si prendono i 3 valori numerici ottenuti, e se ne fa la media, che è il punteggio complessivo. Clinicamente nelle visite successive è significativa una eventuale riduzione del 30% o più dal valore iniziale).

7. Prenotare una visita di rivalutazione entro 1-4 settimane;
8. Preferire oppioidi a breve durata d’azione, a bassi dosaggi, limitando la durata della prescrizione in funzione della visita di controllo prenotata;
9. Se bisogna rinnovare la ricetta in assenza del paziente, controllare che sia prevista una visita di controllo entro i 3 mesi dall’ultima effettuata.

Nel corso delle visite di controllo:

1. Il trattamento va continuato solo se c’è riscontro di un miglioramento clinico significativo senza che si siano manifestate situazioni di rischio o eventi avversi di rilievo;
2. Per accertarsi del miglioramento si dovrebbero usare misure obiettive, come la scala di cui al punto 6 nella lista precedente;
3. I rischi di eventi avversi o di uso improprio si possono determinare con anamnesi prossima ed esame obiettivo;
   • ad esempio eventi di eccessiva sedazione o overdose impongono una riduzione graduale del dosaggio;
   • inoltre se disponibili si possono controllare le banche dati di prescrizione.
   • E’ importante valutare se va insorgendo un disturbo da uso di oppioidi, che si manifesta ad esempio come incapacità di controllare il consumo del farmaco; in tal caso, è opportuno inviare ad un ambulatorio specialistico per le dipendenze.
4. Controllare che siano adeguate pure le terapie non oppioidi;
5. Valutare se sia il caso di continuare la terapia, modificarne il dosaggio, ridurla gradualmente o interromperla;
6. Calcolare il dosaggio corrente di oppioidi in milligrammi equivalenti di morfina, usando le tabelle disponibili.
   • Se il paziente fa uso di 50 mg equivalenti di morfina o più al giorno (es. 50 mg di idrocodone o più di 33 mg di ossicodone), aumentare la frequenza delle visite di controllo e prendere in considerazione con il paziente e i familiari la disponibilità di naloxone per trattare episodi eventuali di sovradosaggio;
   • Evitare trattamenti da 90 mg equivalenti di morfina in su, o prestare particolare attenzione a giustificarli nella documentazione sanitaria; eventualmente inviare a visita specialistica.
7. Prevedere visite di controllo ad intervalli di non più di tre mesi.

Il resto del documento spiega la metodologia di redazione delle linee guida e dettaglia con abbondanza di particolari le motivazioni di ogni punto, e non è possibile in questa sede produrre una traduzione completa.

Una cosa comunque che mi pare valga la pena evidenziare, è che tra i vari farmaci disponibili, il metadone si rivela probabilmente poco adatto ad una terapia del dolore in ambito non specialistico ed in assenza di controlli ravvicinati, e infatti in proporzione al suo tasso di uso nella terapia del dolore dimostra di essere causa di un numero maggiore di overdosi rispetto agli altri farmaci. La mortalità per sovradosaggio da metadone in USA sembra infatti dipendere per la maggior parte dagli impieghi nella terapia del dolore.

Meglio pertanto riservarlo al settore della terapia delle dipendenze da oppioidi, dove è meglio conosciuto sia dai sanitari che dai pazienti, o ad un uso in ambiti dove vi sia esperienza e possibilità di controllo.

Analoghe considerazioni di prudenza vengono suggerite per l’uso di dispositivi transdermici con fentanil (cerotti).

Inoltre, anche il concomitante uso di benzodiazepine predispone ad eventi avversi gravi.

L’originale delle linee guida, liberamente accessibili, è in

CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016

Prepared by Deborah Dowell, MD, Tamara M. Haegerich, PhD, Roger Chou, MD
Division of Unintentional Injury Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, CDC, Atlanta, Georgia

http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm