Vengo attratto da un articolo condiviso su Twitter dal collega Riccardo Gatti, vado a leggere. Neonato allattato al seno da madre che fuma cocaina, affidato ai servizi sociali.

Il caso è sollevato dalla trasmissione Le Iene che, avendo avuto una segnalazione anonima, filma con uno stratagemma l’appartamento dove si trova la madre con altri, poi l’irruzione della polizia locale, un colloquio con la poveretta e l’evoluzione della situazione dopo breve tempo.
Il video, andato in onda il 14 marzo, non consiglio di vederlo, perché mi sembra pura pornografia del dolore e della malattia, e anzi mi chiedo come si possa mandare in televisione e in streaming su internet la sofferenza delle persone senza il minimo rispetto della loro privacy e della loro dignità. Magari formalmente sarà tutto a posto, ma poi ognuno fa i conti con la propria coscienza quando ce l’ha.

Ma non volevo parlare di questo. Volevo aggiornarmi sull’allattamento al seno quando la madre assume sostanze psicotrope “d’abuso” legali e illegali. È un tema che gli specialisti delle dipendenze non affrontano spessissimo, e a volte delegano ai neonatologi. Ma in effetti aggiornarsi è doveroso, e ovviamente sono andato su Pubmed a cercare review recenti: “substance-related disorders [majr] AND breastfeeding AND review [ptyp]”.

Mi è subito sembrato interessante questo articolo che riporta linee guida 2015 della “Academy of Breastfeeding Medicine”:

Breastfeed Med. 2015 Apr;10(3):135-41. doi: 10.1089/bfm.2015.9992.

ABM clinical protocol #21: guidelines for breastfeeding and substance use or substance use disorder, revised 2015.

Reece-Stremtan S¹, Marinelli KA.

Subito l’articolo mette le mani avanti ammettendo che non esistono linee guida basate sulle evidenze, perché gli studi non sono esaustivi, e che i dati più aggiornati si possono trovare in due database su internet:

• Lactmed
• e-Lactancia

Per quanto concerne la pratica clinica nel nostro campo, riassumo brevemente quanto viene riportato:

METADONE – ha basse concentrazioni nel latte, che non sembra abbiano effetti significativi duraturi sul neonato. I dati sono comunque relativi a gravidanze ove già era presente il metadone prima della nascita, e non ci sono dati sugli effetti del solo allattamento. Visto che il neonato è stato esposto a metadone in utero, e può mostrare segni astinenziali dopo la nascita, il pochissimo metadone che passa nel latte materno può attenuare la sintomatologia e contribuire ad un divezzamento graduale, e quindi l’allattamento al seno è da incoraggiare.

BUPRENORFINA – anche la buprenorfina passa in concentrazioni molto basse nel latte, che gli Autori ritengono improbabile possano avere effetti negativi a breve termine nel neonato. Anche in questo caso l’allattamento al seno è utile per moderare l’astinenza neonatale.

ALTRI OPPIOIDI – va osservata particolare precauzione con la codeina, perché se la madre è una rapida metabolizzatrice si possono trovare elevati livelli di morfina nel latte, e si è osservato per questo un caso di morte del neonato. Viene comunque consigliata la conversione da oppioidi meno noti e maneggevoli a metadone o buprenorfina, considerati più sicuri.

CANNABIS – Il THC si accumula nel latte materno a livelli fino a 8 volte superiori a quelli del plasma della madre, e le analisi tossicologiche mostrano che il neonato lo assorbe dal latte materno. Gli effetti sul neonato non sono chiari. Poiché i cannabinoidi endogeni risultano di importanza fondamentale nello sviluppo del cervello sin dalla nascita, per principio di precauzione si consiglia comunque di consigliare alle madri di ridurre o sospendere l’uso di cannabis durante l’allattamento.

ALCOL – A parte la controindicazione assoluta all’uso di alcolici in gravidanza (rischio di sindrome fetoalcolica), è noto che gli alcolici deprimono la lattazione, e che l’alcol raggiunge nel latte concentrazioni simili a quelle ematiche. Si evidenzia qualche effetto sul comportamento psicomotorio e sul sonno del neonato, per quanto gli effetti a lungo termine non siano ancora conosciuti. Si ritiene opportuno non allattare per almeno due ore dopo aver bevuto entro i limiti OMS (vecchi limiti, 2 unità alcologiche) per minimizzare l’esposizione all’alcol del neonato. Per apporti alcolici maggiori l’intervallo di sicurezza andrebbe prolungato in proporzione.

TABACCO – Per quanto molte madri smettano di fumare in gravidanza, è frequente che riprendano dopo la nascita. La nicotina e le altre principali sostanze contenute nel fumo passano nel latte, ed anche il fumo passivo è causa di esposizione del neonato. Gli effetti possono essere assai gravi infatti in tali condizioni aumenta l’incidenza di morte improvvisa del neonato e di disturbi respiratori allergici. La donna che allatta non dovrebbe fumare; i sostitutivi contenenti nicotina come cerotti o gomme possono essere utilizzati per aiutarsi a smettere.

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Sorprendentemente in queste linee guida non si parla di cocaina! (Che è il problema della madre riportata nel video).

Devo tornare su PubMed. Purtroppo non ci sono review su “cocaine-related disorders [mesh] AND breastfeeding AND review [ptyp]” e così mi contento di fare una ricerca meno specifica: “cocaine AND breastfeeding”.

Stranamente, ad oggi i materiali disponibili sembrano piuttosto generici e frammentari, e non ci sono studi esaustivi.

Secondo Cressman et al. (2012) non c’è motivo, per una madre che abbia in passato usato cocaina, di astenersi dall’allattare al seno. i consiglia un congruo intervallo (24 ore) tra l’uso di cocaina e l’allattamento.

Secondo Jones (2015) le madri che fanno uso di cocaina dovrebbero tirare e non utilizzare il latte per 24-48 ore dopo la somministrazione prima di allattare.

Vista la scarsità di studi, ricorro ai database prima riportati.

Secondo Lactmed, la cocaina passa in concentrazioni variabili nel latte materno, ma le conseguenze sul neonato sono particolarmente serie perché non è ancora presente l’enzima che detossifica la cocaina (colinesterasi) e quindi la sostanza si accumula raggiungendo elevate concentrazioni. Viene riportato che anche il fumo passivo di cocaina è una pericolosa fonte di intossicazione, e fumare cocaina in prossimità di un neonato è assolutamente da evitare. Viene anche ribadito l’intervallo di almeno 24 ore tra uso di cocaina e allattamento; ovviamente, una madre dipendente che fa uso continuativo della sostanza non potrà allattare.

Nel neonato allattato da madre che consuma cocaina, si osservano alterazioni comportamentali e dei parametri vitali anche per più giorni dopo l’esposizione, vista la difficoltà dell’organismo immaturo a liberarsi dalla sostanza. Esposizioni a maggiori quantità di cocaina possono provocare disturbi cardiorespiratori, anossia e stato epilettico.

Ancora meno dati sono presenti per la metamfetamina (crystal meth), e anche per questo stimolante è suggerito un intervallo di perlomeno 24-48 ore dall’assunzione prima di allattare.

Per la MDMA (ecstasy) su PubMed e sui database prima citati non si riscontra alcuna informazione utile, per quanto sulla base dei dati di emivita un intervallo simile a quello della metamfetamina dovrebbe essere plausibile.