Le psicosi associate al consumo di cannabis. Parte quarta: la letteratura scientifica dal 2006 al 2010

Negli anni compresi fra il 2006 ed il 2010, aumentano ancora gli studi sul link fra cannabis e disturbi psicotici , nonché sui possibili effetti della cannabis nei pazienti psichiatrici. La letteratura scientifica, inoltre, si arricchisce di ulteriori filoni di ricerca.

Le psicosi associate al consumo di cannabis. Parte quarta

I DATI EPIDEMIOLOGICI

Molti degli studi che hanno insistito sull’associazione fra consumo di cannabis e aumentato rischio di psicosi provengono dal Regno Unito. E’ da rilevare che, malgrado l’esplosione del consumo di cannabis fra le persone giovani in quel Paese, l’incidenza della schizofrenia e della psicosi nel Regno Unito negli anni dal 1996 al 2005 sono risultate stabili o addirittura in diminuizione.[1] Qualcuno obietta che sarebbe troppo presto per registrare l’impatto nei dati epidemiologici, ma Hickman dimostra che se il nesso causale fra cannabis e psicosi dovesse essere reale, entro il 2010 nel Regno Unito dovrebbe essere comunque registrato un aumento sia della prevalenza che dell’incidenza di questa malattia. [2]

Nel 2009 Hickman tenta anche di calcolare il numero di persone che si dovrebbero astenere dal consumo di cannabis per poter prevenire un singolo caso di schizofrenia o di psicosi[3] (NNP, Number Needed to Prevent) se si danno per buoni gli studi fino a quel momento disponibili. Per prevenire un singolo episodio di schizofrenia o di psicosi fra i consumatori di cannabis sarebbe necessario che si astenessero dal consumarla 2800 consumatori pesanti considerando la fascia di età dai 18 ai 24 anni e 4700 nella fascia di età dai 35 ai 39. Il numero, quindi, era molto alto ed andava aumentando con l’età. Per di più questi dati sono riferiti solo a soggetti di sesso maschile: nelle femmine l’NNP era di 5470 nella fascia di età fra i 25 ed i 29 anni e di 10870 in quella fra i 35 ed i 39. Per gli adolescenti l’NNP era significativamente più basso (2480 nelle donne fra i 16 ed i 19). In ogni caso e qualsiasi sia la fascia di età considerata, per prevenire un singolo episodio di psicosi o di schizofrenia dovuto alla cannabis (assumendo questa teoria per buona) è necessario che si astengano dal suo utilizzo migliaia di persone, decine di migliaia se donne non più giovanissime.

Nel 2010 dell’associazione fra cannabis e psicosi si occupano anche gli  epidemiologi italiani.[4] Il gruppo presenta un data summary di quattro review sistematiche, le cui meta analisi confermavano la presenza di una forte associazione fra consumo di cannabis e sviluppo di sintomi psicotici e di una in cui l’associazione appariva inconsistente. Il connazionali, pur confermando l’associazione, concludevano che non è possibile identificare in questi dati alcun nesso causale fra consumo di cannabis e psicosi e che non era possibile escludere la presenza di fattori confondenti o addirittura di un meccanismo di casualità inverso (la psicosi favorisce il consumo di cannabis e non viceversa).

 

Smoking

 

CHI SAREBBERO I VULNERABILI?

Se nei primi anni del secolo vi è stato un certo consenso sul fatto che gli episodi psicotici potevano occorrere solo nei soggetti vulnerabili, nel secondo lustro molti hanno tentato di comprendere da chi fosse costituita questa popolazione debole.

Un gruppo target su cui la cannabis provocherebbe più frequentemente reazioni psicoticomimetiche o crisi psicotiche, secondo altri studi, sarebbe quello dei soggetti con disturbo schizotipico di personalità. Molto più semplicemente, gli schizotipici sono quelle persone con tendenza all’isolamento sociale e modalità comunicativa e pensiero eccentrico, vago, metaforico o bizzarro. Lo schizotipico può presentare anche stranezze del comportamento ed idee di riferimento (avvertire come collegati fra loro eventi che in effetti non lo sono)  e credenze spesso insolite (avere poteri speciali, prevedere in anticipo gli eventi o leggere nel pensiero degli altri). L’uso di cannabis è più frequente fra i soggetti con personalità schizotipica e sarebbero proprio questi quelli a maggiore rischio di reazioni psicoticomimetiche o di franche crisi psicotiche. Un’associazione statisticamente significativa fra personalità schizotipica e rischio di manifestazioni di tipo psicotico viene segnalata da studi effettuati in Olanda,[5],[6] nel Regno Unito[7]

Vulnerabili sarebbero anche i consumatori di cannabis con un trauma infantile, in particolare coloro che sono stati abusati. In questi gli effetti del trauma e della cannabis agirebbero in modo sinergico nell’aumentare il rischio di futuri episodi psicotici.[8] Infatti, secondo alcuni, la cannabis da sola non sarebbe in grado di provocare psicosi, ma potrebbe interagire con altri fattori nel determinare la malattia.[9]

Secondo qualcuno i vulnerabili sarebbero anche identificabili clinicamente, perché sarebbero quelli che in fase prodromica erano più sensibili ai possibili effetti negativi della cannabis e presentavano più spesso reazioni di tipo psicoticomimetico subito dopo averla utilizzata.[10]  La comparsa di sintomi psicoticomimetici dopo l’assunzione acuta di cannabis, inoltre, sarebbe associata alla predisposizione a sviluppare una psicosi.[11]

I soggetti che all’esordio psicotico facevano uso di cannabis, presentavano livelli di acido vannilmandelico superiori a quelli dei pazienti che non ne fanno uso.[12] Ciò, secondo qualcuno, potrebbe indicare l’esistenza di una vulnerabilità geneticamente determinata che può condurre ad un’iperattività dopaminergica.[13] L’associazione stretta fra sistema endocannabinoide e dopaminergico potrebbe spiegare perchè negli individui con un aumentato rischio genetico di disregolazione di questi due sistemi, il THC possa attivare maggiormente e più prontamente le vie della dopamina rispetto agli individui non predisposti.[14] Una mutazione puntiforme di un gene che codifica una proteina coinvolta, tra l’altro, nel funzionamento dei recettori D2 della dopamina, sembra essere anche associata alla predisposizione a sviluppare reazioni psicotiche a breve termine dopo uso di cannabinoidi. Per valutare il ruolo di questa mutazione, sono stati studiati i parenti di psicotici, nei quali sono state caratterizzate le mutazioni e quindi incrociate con il reperto di sintomi psicotici dopo uso di cannabis (utilizzando un questionario). Una delle mutazioni prese in esame risultava significativamente associata con il rischio di sviluppare questi sintomi. Questa mutazione tendeva ad essere maggiormente presente anche nel gruppo degli psicotici che non abusava di cannabis. La proteina prodotta dal gene mutato è coinvolta nel funzionamento del recettore D2 e pertanto, secondo gli autori, questo potrebbe avere importanza sia nello sviluppo di sintomi psicotici dopo assunzione di cannabis che nelle psicosi primarie.[15]

 

Crowd

 

CONSUMO di CANNABIS ED ETA’ DELL’ESORDIO PSICOTICO

Un altro argomento del dibattito scientifico degli anni di letteratura scientifica presa in esame era se l’uso di cannabis potesse favorire un esordio psicotico precoce. Alcuni in quegli anni ha segnalato che l’abuso di cannabis in adolescenza riducesse l’età in cui veniva diagnosticata la schizofrenia.[16],[17] Secondo un gruppo di ricercatori americani, invece, malgrado il consumo di cannabis sia frequente nel periodo precedente l’esordio, non vi sarebbe nessuna relazione fra della sostanza ed epoca di insorgenza della psicosi.[18] Ad ogni modo, secondo i ricercatori spagnoli, coloro che sospendono l’uso di cannabis dopo il primo episodio psicotico hanno un decorso ed una prognosi migliori.

 

Patients

 

IL CONSUMO di CANNABIS FRA I PAZIENTI PSICHIATRICI

Continuano intanto le segnalazioni secondo cui il consumo di cannabis sarebbe ormai diffusissimo fra gli schizofrenici: secondo qualcuno ne abuserebbe uno su quattro.[19] Dekker è fra i pochi ad interrogarsi sul perché i pazienti psichiatrici usino più frequentemente cannabis[20] e per questo, nel 2009, effettua una revisione critica della poca letteratura scientifica a disposizione su questo argomento. Secondo Dekker, in base alle informazioni disponibili, non vi sono evidenze per affermare che la cannabis venga usata dai pazienti psichiatrici per attenuare gli effetti collaterali dei farmaci antipsicotici, come da qualcuno ipotizzato. La cannabis verrebbe utilizzata dai pazienti psichiatrici soprattutto per regolare la sfera affettiva e per migliorare la socialità, malgrado la consapevolezza che questo consumo può peggiorare i sintomi positivi della schizofrenia. Secondo altri, invece, i pazienti psichiatrici utilizzerebbero cannabis per gli stessi motivi per cui la utilizzano le ‘persone normali’, ovvero per per i suoi effetti psicoattivi ricercati, per rilassarsi e divertirsi. Le evidenze per la teoria dell’automedicazione sarebbero deboli, eccetto che per il sollievo dalla disforia.[21]

Esiste comunque una differenza significativa nelle motivazioni che conducono all’uso di cannabis (e di altre sostanze in genere) fra persone che semplicemente ne abusano e sono libere da disturbi psicotici e pazienti psichiatrici. I primi attribuiscono il loro consumo soprattutto a situazioni esterne (lavoro, ambiente sociale, pressione dei pari etc), mentre i pazienti psicotici ne riconoscono la causa soprattutto in motivazioni interne, come il miglioramento del tono dell’umore.[22]

Nel 2007 Degenhardt pubblica i risultati di uno studio prospettico effettuato su 101 pazienti portatori di schizofrenia confermando che il consumo di cannabis produceva un peggioramento dei sintomi , ma in realtà di entità alquanto modesta.[23] Uno studio simile effettuato in Israele su 54 pazienti psichiatrici ospedalizzati che abusavano di cannabis ha puntualizzato che i tassi di sintomi negativi e positivi della schizofrenia non erano maggiori in coloro che abusavano di cannabis rispetto ai controlli. Coloro che abusavano di cannabis mostravano disturbi più severi del linguaggio e del pensiero ed un insight più povero, ma apparivano meno depressi. Coloro che abusavano, inoltre, presentavano un rischio maggiore di sviluppare sintomi paranoici. Gli autori concludono che la cannabis sembra avere effetti antidepressivi ed ansiolitici nei pazienti psichiatrici, ma il  prezzo di ciò è il possibile dell’aggravamento di alcuni sintomi psicotici.[24] Questi dati sembrano concordare con quelli che indicano una particolare sensibilità di questi pazienti sia ai possibili effetti psicotici subacuti della cannabis sia a quelli positivi immediati sul tono dell’umore.[25]

Continuano anche le segnalazioni secondo cui i pazienti psichiatrici che consumano cannabis avrebbero una peggiore aderenza alla terapia farmacologica. Questi effetti, però, se si eliminano i possibili confondenti (come l’abuso contemporaneo di alcol) sarebbero molto meno evidenti.[26]

Nel 2010, un gruppo di psichiatri ricercatori svizzeri pubblica uno studio interessantissimo, pur se condotto su pochi pazienti, nel quale si chiede il parere degli stessi sul consumo di cannabis come possibile agente causale della loro schizofrenia. In un gruppo di dieci pazienti con schizofrenia paranoide ed uso quotidiano di cannabis, nessuno di questi riconosceva la possibilità che la cannabis potesse in qualche modo essere l’agente causale della sua malattia.[27]

Spice

In questi anni iniziano a diffondersi in modo significativo anche i cannabinoidi sintetici (spice). Il consumo di Spice riesacerberebbe i sintomi psicotici nei pazienti che li avevano già sperimentati con la cannabis naturale.[28]

Nel 2008 DeLisi pubblica un articolo dal titolo molto forte “L’effetto della cannabis sul cervello: può causare anomalie che conducono ad un maggior rischio di schizofrenia?”.[29] In effetti si tratta di un articolo assai strano, che per questo verrà duramente contestato perché ritenuto confusivo e alquanto subdolo, nonché presentato con un titolo che non rende conto del contenuto: infatti, nell’introduzione DeLisi ipotizza che la cannabis possa causare danni irreparabili alla struttura cerebrale degli adolescenti, ma nelle conclusioni scrive solo che appare dubbio che possa avere effetti positivi.

 

UNA NUOVA FRONTIERA: LA CANNABIS NELLA TERAPIA DEI DISTURBI PSICHIATRICI

La pubblicazione di studi circa l’evidenza degli effetti antipsicotici del CBD arricchisce (ma anche complica) il dibattito sulla relazione fra consumo di cannabis e psicosi. Il THC (o Δ9-THC) ed il CBD sono i due principali cannabinoidi della cannabis (finora ne sono stati isolati più di 100). Il THC è il  responsabile dell’effetto ‘high’ della cannabis, quello più ricercato, nonché dell’euforia, delle modificazioni sensoriali, dell’esaltazione della creatività ma anche delle possibili crisi d’ansia e degli effetti psicoticomimetici, anche nei soggetti sani.[30] In compenso il CBD (cannabidiolo) possiede proprietà ansiolitiche ed antipsicotiche, con scarsissimi effetti collaterali, anche nei pazienti schizofrenici, purchè questi non siano già resistenti alla terapia.[31] Secondo uno studio effettuato nel Regno Uniti, i soggetti che presentavano solo tracce di THC all’esame del capello avevano un rischio maggiore di sviluppare episodi psicotici rispetto a quelli in cui era determinabile anche il CBD.[32]

Anche questi cinque anni, dunque, si chiudono con un nulla di fatto. Gli autori che hanno effettuato le revisioni degli studi di coorte concludono, ancora una volta, che non vi sono evidenze per affermare che il consumo di cannabis possa precipitare una psicosi che altrimenti non si sarebbe mai manifestata.[33] Pertanto, alla fine del secondo lustro del secolo, lo stato dell’arte del dibattito sul rapporto fra cannabis e psicosi si può così brutalmente riassumere:

  • gli esordi psicotici sono significativamente associati al consumo di cannabis;
  • la relazione causale fra consumo di cannabis e psicosi non è dimostrata e le cause della psicosi rimangono oscure;
  • gli studi retrospettivi non consentono di comprendere la direzione temporale di questa associazione, ovvero se il consumo di cannabis preceda o segua l’emergere di sintomi psicotici;

 

Outlines

 

Questi cinque anni si chiudono anche con uno studio su quello che sarà uno dei leit motiv degli anni seguenti, specie per il gruppo di ricerca del King’s College di Londra, ovvero che a causare le crisi associate al consumo di cannabis sia  l’assunzione frequente e prolungata di cannabis ad alta potenza, ipotesi che esamineremo nel dettaglio nei prossimi articoli.[34] (è possibile approfondire l’argomento potenza della cannabis nel tempo a questo link).

Ciò che non si può fare a meno di registrare, però, è che dopo oltre venti anni di dibattito e mentre questo aumenta, le informazioni e la visione dei ricercatori e del mondo scientifico sulla cannabis come pianta e come sostanza rimangono molto approssimative. Lo fa notare anche Geoff Watts, editor scientifico del British Medical Journal, il quale si auspica una maggiore chiarezza e conoscenza sulla tassonomia e la botanica di questa pianta (che è molto più nota ai consumatori che ai ricercatori, ndr).[35]

[1] Frisher M, Crome I, Martino O, Croft P. Assessing the impact of cannabis use on trends in diagnosed schizophrenia in the United Kingdom from 1996 to 2005. Schizophr Res. 2009; 113(2-3):123-8

[2] Hickman M, Vickerman P, Macleod J, Kirkbride J, Jones PB. Cannabis and schizophrenia: model projections of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophrenia in England and Wales. Addiction. 2007; 102(4):597-606

[3] Hickman M, Vickerman P, Macleod J, Lewis G, Zammit S, Kirkbride J, Jones P. If cannabis caused schizophrenia–how many cannabis users may need to be prevented in order to prevent one case of schizophrenia? England and Wales calculations. Addiction. 2009; 104(11):1856-61

[4] Minozzi S, Davoli M, Bargagli AM, Amato L, Vecchi S, Perucci CA. An overview of systematic reviews on cannabis and psychosis: discussing apparently conflicting results. Drug Alcohol Rev. 2010; 29(3):304-17

[5] Van Dam NT, Earleywine M, DiGiacomo G. Polydrug use, cannabis, and psychosis-like symptoms. Hum Psychopharmacol. 2008; 23(6):475-85

[6] Stirling J, Barkus EJ, Nabosi L, Irshad S, Roemer G, Schreudergoidheijt B, Lewis S. Cannabis-induced psychotic-like experiences are predicted by high schizotypy. Confirmation of preliminary results in a large cohort. Psychopathology. 2008; 41(6):371-8

[7] Barkus EJ, Stirling J, Hopkins RS, Lewis S. Cannabis-induced psychosis-like experiences are associated with high schizotypy. Psychopathology. 2006; 39(4):175-8

[8] Harley M, Kelleher I, Clarke M, Lynch F, Arseneault L, Connor D, Fitzpatrick C, Cannon M. Cannabis use and childhood trauma interact additively to increase the risk of psychotic symptoms in adolescence. Psychol Med. 2010; 40(10):1627-34

[9] Sewell RA, Ranganathan M, D’Souza DC. Cannabinoids and psychosis. Int Rev Psychiatry. 2009; 21(2):152-62

[10] Peters BD, de Koning P, Dingemans P, Becker H, Linszen DH, de Haan L. Subjective effects of cannabis before the first psychotic episode. Aust N Z J Psychiatry. 2009; 43(12):1155-62

[11] Mason O, Morgan CJ, Dhiman SK, Patel A, Parti N, Patel A, Curran HV. Acute cannabis use causes increased psychotomimetic experiences in individuals prone to psychosis. Psychol Med. 2009; 39(6):951-6

[12] Bowers MB, Kantrowitz JT. Elevated plasma dopamine metabolites in cannabis psychosis. Am J Psychiatry. 2007; 164(10):1615-6

[13] Bowers MB, Kantrowitz JT. Elevated plasma dopamine metabolites in cannabis psychosis. Am J Psychiatry. 2007; 164(10):1615-6

[14] Henquet C, Rosa A, Krabbendam L, Papiol S, Fananás L, Drukker M, Ramaekers JG, van Os J. An experimental study of catechol-o-methyltransferase Val158Met moderation of delta-9-tetrahydrocannabinol-induced effects on psychosis and cognition. Neuropsychopharmacology. 2006; 31(12):2748-57

[15] van Winkel R; Genetic Risk and Outcome of Psychosis (GROUP) Investigators. Family-based analysis of genetic variation underlying psychosis-inducing effects of cannabis: sibling analysis and proband follow-up. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(2):148-57

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[30] D’Souza DC, Perry E, MacDougall L, Ammerman Y, Cooper T, Wu YT, Braley G, Gueorguieva R, Krystal JH. The psychotomimetic effects of intravenous delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy individuals: implications for psychosis. Neuropsychopharmacology 2004; 29: 1558–72.

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[35] Geoff Watts. Science commentary: Cannabis confusions. BMJ. 2006; 332(7534): 175–176.

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