L’enorme diffusione dell’abuso degli analgesici oppioidi negli USA nonché la loro imponente presenza sul mercato nero non è stata causata dalle facili prescrizioni di medici disonesti e corrotti, se non in una minima e quasi trascurabile parte.  Al contrario, sono stati proprio i medici animati dalle migliori intenzioni  ad averla alimentata, anche se involontariamente .

I medici americani consumano quattro volte più oppiodi di tutti i loro colleghi nel mondo messi assieme: essi infatti sono responsabili dell’81% delle prescrizioni di oppioidi fatte nel mondo[1].  Si stima che negli Stati Uniti, nel corso del 2015, siano state effettuate circa 300 milioni di prescrizioni di oppioidi, per un valore di mercato di 24 miliardi di dollari[2]. Uno studio comparativo fra l’Olanda e gli Stati Uniti ha consentito di stabilire che l’85% dei pazienti americani con frattura dell’anca viene trattato con analgesici oppioidi, a fronte di nessun paziente olandese[3].

Era l’11 novembre del 1996 quando James ND Campbell, presidente della Società Americana per il Dolore (American Pain Society, APS) pronunciò il suo discorso nel corso dell’annuale congresso: “I segni vitali sono valutati molto attentamente e presi molto sul serio, il dolore no. Se il dolore fosse valutato con lo stesso zelo come lo sono gli altri segni vitali i pazienti verrebbero trattati in modo molto più adeguato”. Questo fu l’inizio della campagna dell’APS per convincere i medici americani a trattare il dolore come il quinto parametro vitale, assieme a pressione arteriosa, polso, frequenza respiratoria e temperatura corporea[4].

L’invito dell’APS venne subito raccolto dalla Veterans Health Administration e la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, che adottarono lo slogan ed invitarono I medici americani a gestire il dolore come un segno vitale[5]. I medici in passato non avevano dato abbastanza  importanza al dolore, specie a quello non neoplastico, ritenendolo in alcuni casi addirittura un sintomo utile a seguire l’evoluzione di uno stato morboso. Questo atteggiamento si poteva giustificare alcuni secoli orsono, quando la sofferenza era concepita come un dovere, una maledizione necessaria e la rassegnazione l’unica terapia possibile. Oggi, però, questo modo di pensare risulta anacronistico e poco rispettoso della sofferenza, che in caso di dolore non è solo fisica. Fin qui, quindi, si trattava solo di buone intenzioni. Ben presto, però, la campagna uscì dal seminato degli scopi che si prefiggeva ed il messaggio “Gestite il dolore” venne recepito dai medici come “Prescrivete più oppioidi”.

Oggi, esattamente 20 anni dopo il Congresso dell’APS, le società scientifiche e le agenzie governative americane cercano disperatamente di tornare indietro. Il presidente dell’American Medical  Association ha affermato che bisogna agire immediatamente sulla prescrizione eccessiva di oppioidi[6]. Il Presidente Barack Obama ha richiesto al Congresso un finanziamento di 1,1 miliardi di dollari per contrastare l’abuso di oppioidi ed eroina[7] ed infine a marzo scorso i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno pubblicato nuove linee guida che suggeriscono un minor utilizzo degli oppioidi nel trattamento del dolore cronico.[8] Una survey del National Safety Council ha stabilito che, malgrado le linee guida dei CDC suggeriscano di non superare una prescrizione di tre giorni nei pazienti con dolore acuto, oltre il 99% dei medici americani non si attiene a questa prescrizione[9]. Praticamente tutti. Le linee guida, infatti, non sono obbligatorie, come gli stessi CDC hanno più volte precisato, ma costituiscono solo suggerimenti e linee di indirizzo di buona pratica medica.

Gli interventi volti a ridurre la sovraprescrizione di analgesici oppioidi sono particolarmente urgenti in alcune categorie di specialisti, come ad esempio gli ortopedici[10], che sono al terzo posto fra le specializzazioni che maggiormente prescrivono analgesici oppioidi.  L’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ha recentemente dichiarato che “l’attuale ricorso agli oppiodi come farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore acuto e cronico è responsabile dell’epidemia da oppioidi ed eroina in corso”[11].

Parallelamente all’aumento della prescrizione e della vendita di analgesici oppioidi, negli Stati Uniti sono aumentati anche i decessi per overdose e le richieste di trattamento per dipendenza, soprattutto da ossicodone, che seguono fedelmente la curva di aumento delle vendite[12]. Si stima che nel 2013 più di due milioni di americani abbiano abusato o fossero dipendenti di analgesici oppioidi[13]. Nello stesso anno questi farmaci hanno provocato, da soli, più di 16.000 decessi. Oggi gli oppioidi analgesici negli USA uccidono più dell’eroina e della cocaina messe assieme, più dei suicidi e più degli incidenti stradali[14]. Di converso, la prevalenza del dolore negli USA non è diminuita durante questo periodo.[15] Negli stessi anni, le vendite di farmaci analgesici non oppioidi non sono aumentate.

Uno dei motivi dell’eccessivo ricorso alla prescrizione di analgesici oppioidi da parte dei medici americani è stato sicuramente il marketing aggressivo dell’industria farmaceutica. Parallelamente alla diffusione dei farmaci ed al marketing aggressivo dell’industria farmaceutica, però, è aumentata anche nei pazienti l’ansia e la preoccupazione rispetto al dolore e con esse la richiesta di analgesia e la prescrizione di oppioidi è diventata sempre più spesso il modo in cui i medici americani hanno risposto  questa domanda. I pochi medici dei Pronto Soccorso americani che provano a proporre ai pazienti altri farmaci antidolorifici non oppioidi in caso di dolore acuto (come ibuprofene o paracetamolo), ricevono il più delle volte un secco rifiuto[16].

I chirurghi prescrivono spesso oppioidi per il dolore post-operatorio ed una volta dimesso il paziente non sono più consapevoli delle possibili conseguenze della loro prescrizione. “Noi non vediamo nessuno morire di overdose o diventare dipendente. Tutti gli effetti negativi sono fuori dalla nostra visione diretta e quindi non ce ne sentiamo la responsabilità”. I dati, però, indicano chiaramente che una volta iniziato il trattamento con oppioidi molti pazienti non riescono ad interromperlo. Secondo uno studio, l’8,2% di pazienti cui erano stati prescritti gli oppioidi analgesici per un intervento di artroplastica al ginocchio, continuavano ancora ad assumerli sei mesi dopo l’intervento[17], a fronte di scarse evidenze sulla loro reale utilità ed efficacia analgesica per un trattamento di questo tipo[18].

Vi sono numerose evidenze circa il fatto che l’abuso di oppioidi, insorto a seguito della loro prescrizione come analgesici,  favorisca lo sviluppo di una dipendenza da eroina[19]. A ciò bisogna aggiungere che, anche quando non è il paziente cui i farmaci sono stati prescritti ad abusarne, i farmaci finiscono spesso nelle mani di coloro che tendono a farlo: secondo le survey effettuate, fra tutti coloro che abusano di analgesici oppioidi il 24% si procura il farmaco da un medico, mentre il 53% da parenti ed amici, cui il farmaco è stato a loro volta regolarmente prescritto. Il restante 23% acquista gli oppioidi soprattutto sul mercato nero[20].

Gli ortopedici non sono gli unici specialisti americani a prescrivere oppioidi più di quanto necessario,  rilevante è anche la quota di questi farmaci che viene prescritta dai dentisti, che da solo sono responsabili del 12% di tutte le prescrizioni di oppioidi rilasciate negli USA[21]. I dentisti sono fra i maggiori prescrittori di oppioidi nei minorenni: più del 10% dei pazienti cui essi rilasciano ricette a base di analgesici oppioidi, infatti, ha meno di 21 anni[22]e si stima che oltre il 60% delle prescrizioni di oppioidi nei teenager americani avvenga a seguito dell’estrazione del terzo molare[23].

Il ruolo svolto dai medici dei Pronto Soccorso, dagli ortopedici, dai dentisti e dai chirurghi è stato certamente rilevante, ma i medici che maggiormente hanno contribuito all’aumento esponenziale delle prescrizioni di oppioidi analgesici negli Stati Uniti sono gli internisti ed i medici di medicina generale. Secondo uno studio pubblicato su JAMA i medici di medicina generale (general pratictioner) sono responsabili della prescrizione della maggior parte degli oppiodi consumati ogni anno negli stati Uniti[24]. I medici di famiglia americani e gli internisti firmano, da soli, più del 50% delle prescrizioni di oppiodi rilasciate ogni anno negli Stati Uniti. Neil Capretto, direttore del Gateway Rehabilitation Center, afferma: “Almeno il 95 percento of degli eroinomani che ho visto negli ultimi anni ha iniziato con un abuso di oppioidi da prescrizione e la maggior parte di questi ottenevano il farmaco dal medico di medicina generale”[25].

Un punto di snodo fondamentale per comprendere in che modo molti pazienti cui venivano presrtitti gli oppioidi ha sviluppato una dipendenza è la durata della prescrizione. La legge american, al pari di quella italiana, consente prescrizioni fino a 30 giorni. Nella pratica generale, il “fino a” negli Stati Uniti è diventato quasi sempre la regola.  Le prescrizioni lunghe sono state effettuate spesso anche all’inizio della terapia, in soggetti che non avevano mai assunto oppioidi prima e questo ha favorito in moli casi l’instauararsi di una tolleranza.  Le persone che non hanno assunto tutta la terapia, perchèl’hanno sospesa prima in via cautelativa, hanno comunque conservato i farmaci nei loro armadietti, a disposizione di figli e parenti ed in molti casi li hanno loro stessi somministrati ai loro familiari di iniziativa ed in assenza di alcuna prescrizione medica, anche per dolori banali.

Il riflesso maggiore delle prescrizioni lunghe, però, è stato il mancato controllo clinico raavvicinato del paziente, al fine di cogliere in tempo eventuali segni indicativi dello sviluppo di una dipendenza. Spesso i pazienti assumevano più farmaco di quanto prescritto, ripresentandosi dal medico in anticipo a richiedere una nuova prescrizione, con dosaggi sempre maggiori. Le prime volte il medico in genere acconsentiva, fino a quando le richieste dei pazienti non si facevano sempre più pressanti ed i dosaggi maggiori, rendendo ormai evidente lo stato di dipendenza in atto. Il medico di medicina generale veniva così a trovarsi di fronte ad un nuovo problema, che non sapeva gestire e che non aveva messo in conto, anche per il marketing ingannevole dell’industria farmaceutica. Il suo atteggiamento di fronte a queste richieste ha contribuito ad alimentare il mercato nero e verrà trattato nel prossimo articolo.

 

[1] Volkow ND. America’s addiction to opioids: heroin and prescription drug abuse. National Institute on Drug Abuse. May 14, 2014. https://www.drugabuse.gov/about-nida/legislative-activities/testimony-to-congress/2016/americas-addiction-to-opioids-heroin-prescription-drug-abuse ultimo accesso 8 ottobre 2016

[2] http://www.cnbc.com/2016/04/27/americans-consume-almost-all-of-the-global-opioid-supply.html

[3] Lindenhovius AL, Helmerhorst GT, Schnellen AC, Vrahas M, Ring D, Kloen P. Differences in prescription of narcotic pain medication after operative treatment of hip and ankle fractures in the United States and The Netherlands. J Trauma. 2009;67:160-164

[4] Mularski RA, White-Chu F, Overbay D, Miller L, Asch SM, Ganzini L. Measuring pain as the 5th vital sign does not improve quality of pain management. J Gen Intern Medicine. 2006;21:607-612

[5] Geriatrics and Extended Care Strategic Healthcare Group. Pain as the 5th vital sign toolkit. Department of Veterans Affairs. October 2000. http://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/Pain_As_the_5th_Vital_Sign_Toolkit.pdf ultimo accesso 8 ottobre 2016

[6] Stack SJ. A call to action: physicians must turn the tide of the opioid epidemic. AMA Wire. February 17, 2016. http://www.ama-assn.org/ama/ama-wire/post/call-action-physicians-must-turn-tide-of-opioid-epidemic ultimo accesso 28 marzo 2016

[7] Fact sheet: President Obama proposes $1.1 billion in new funding to address the prescription opioid abuse and heroin use epidemic. The White House Briefing Room. February 2, 2016. https://www.whitehouse.gov/the-press-office/2016/02/02/president-obama-proposes-11-billion-new-funding-address-prescription ultimo accesso 8 ottobre 2016

[8] Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65:1-49

[9] http://www.workcompwire.com/2016/03/nsc-poll-99-of-doctors-prescribe-opioids-longer-than-cdc-recommends/

[10] http://www.medscape.com/viewarticle/861117_4

[11] American Academy of Orthopaedic Surgeons/American Association of Orthopaedic Surgeons. Information statement: opioid use, misuse, and abuse in orthopaedic practice. October 2015. http://www.aaos.org/positionstatements/statement1045/ ultimo accesso 8 ottobre 2016

[12] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: overdoses of prescription opioid pain relievers—United States, 1999-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1487-1492

[13] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Vital Statistics System. Mortality data. February 16, 2016. http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm ultimo accesso 8 ottobre 2016

[14] Manchikanti L, Helm S 2nd, Fellows B, et al. Opioid epidemic in the United States. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):ES9-ES38.

[15] Chang HY, Daubresse M, Kruszewski SP, Alexander GC. Prevalence and treatment of pain in EDs in the United States, 2000 to 2010. Am J Emerg Med. 2014:32:421-431.

[16] http://www.kevinmd.com/blog/2016/05/doctor-didnt-cause-opioid-epidemic.html

[17] Goesling J, Moser SE, Zaidi B, et al. Trends and predictors of opioid use following total knee and total hip arthroplasty. Pain. 2016 Feb 11. [Epub ahead of print]

[18] Sehgal N, Colson J, Smith HS. Chronic pain treatment with opioid analgesics: benefits versus harms of long-term therapy. Expert Rev Neurother. 2013;13:1201-1220

[19] Harocopos A, Allen B, Paone D. Circumstances and contexts of heroin initiation following non-medical opioid analgesic use in New York City. Int J Drug Policy. 2016;28:106-112

[20] Webster LR, Brennan MJ, Kwong LM, Levandowski R, Gudin JA. Opioid abuse-deterrent strategies: role of clinicians in acute pain management. Postgrad Med. 2016;128:76-84.

[21] Denisco RC, Kenna GA, O’Neil MG, et al. Prevention of prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142:800-810

[22] McCauley JL, Hyer JM, Ramakrishnan VR. Dental opioid prescribing and multiple opioid prescriptions among dental patients: administrative data from the South Carolina prescription drug monitoring program. J Am Dent Assoc. 2016;147:537-544

[23] Manchikanti L, Helm S 2nd, Fellows B, et al. Opioid epidemic in the United States. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):9-38

[24] http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2474400

[25] https://www.statnews.com/2015/12/14/opioid-crisis-fueled-prescriptions-family-doctors-internists/