Sulla presunta overdose da cannabis e farmaci avvenuta a Bologna

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Secondo quanto riferito dagli organi di stampa il giorno 14 aprile scorso, un ragazzo di 19 anni, studente universitario originario di  Rimini, è stato ricoverato in stato di incoscienza presso il Pronto Soccorso dell’ospedale S.Orsola di Bologna.  Le sue condizioni sono apparse subito gravi ed è stato trasferito in rianimazione. Il giorno successivo è stata diffusa la notizia che era stata dichiarata la morte cerebrale del ragazzo. Nelle ore precedenti il ricovero, sempre secondo quanto riportato dai giornali, la vittima aveva assunto farmaci (in particolare benzodiazepine), alcol e cannabis. Per motivi tuttora ignoti tutti gli organi di stampa locale, nel dare la notizia del ricovero, hanno titolato ‘Overdose da farmaci e cannabis’. La notizia è stata ripresa in seguito in altri articoli in cui veniva data importanza e rilievo all’associazione cannabis-farmaci, mentre veniva trascurato o addirittura sottaciuto il possibile ruolo dell’alcol. La notizia, inoltre, ha costituito anche occasione per richiamare l’attenzione sulla pericolosità delle ‘cosiddette droghe leggere’ e per avventurarsi in quanto mai spericolate ipotesi patogenetiche dell’evento acuto letale, chiamando in ballo la depressione del sistema immunitario indotta da cannabis (sempre subclinica negli studi che l’hanno documentata e sul cui ruolo non vi è traccia nella letteratura scientifica sulle possibili reazioni acute avverse da droghe).

La ricostruzione di questo evento e le modalità con cui la notizia è stata fornita e commentata non possono non lasciare perplessi qualsiasi addetto ai lavori con un minimo di esperienza sul campo ed impongono alcune riflessioni e questo, sia chiaro, non a difesa della cannabis, quanto della corretta informazione in tema di conseguenze acute dell’abuso di sostanze psicotrope (legali ed illegali) e, soprattutto, di prevenzione.

La prima osservazione è che buon senso avrebbe voluto che qualsiasi notizia circa le presunte cause della morte dello sfortunato ragazzo venisse data solo dopo l’autopsia e l’esito degli esami tossicologici. La seconda è che l’associazione identificata ed il meccanismo che avrebbe provocato la morte lasciano oltremodo perplessi mentre i pochi dai messi a disposizione suggeriscono ipotesi assai diverse.

Considerando le informazioni fornite dalla stampa, gli unici dati di fatto sono l’assunzione di alcol, benzodiazepine e cannabis prima del ricovero e la morte cerebrale prima del decesso. Non sono state fornite informazioni sulla quantità di sostanze assunte, in particolare per quanto riguarda l’alcol ed i farmaci, sulla scansione temporale e sull’eventuale valore dell’alcolemia. Le benzodiazepine, in genere, hanno una scarsa tossicità e provocano raramente overdose, il più delle volte non fatale. E’ comunque noto che l’assunzione contemporanea di alcol o di altre sostanze con effetto depressivo sul sistema nervoso centrale (come i derivati dell’oppio), specie nei soggetti privi di tolleranza, può condurre nei casi più gravi ad una profonda depressione dei centri del respiro, con conseguente insufficienza respiratoria. Per questa ragione il foglietto illustrativo dei farmaci a base di benzodiazepine sconsiglia sempre l’assunzione contemporanea di alcol (o di altri farmaci e droghe con azione depressiva sul sistema nervoso centrale). Secondo il Substance Abuse and Mental Health Services Administration il 25% delle ammissioni al pronto soccorso degli ospedali americani per overdose è stato dovuto all’assunzione contemporanea di benzodiazepine ed alcol.[1] Per quanto riguarda le sostanze illegali, le interazioni note delle benzodiazepine che possono condurre ad un esito letale, oltre l’alcol, riguardano soprattutto i derivati dell’oppio e non la cannabis.[2],[3]

Il farmaco assunto dal ragazzo, in particolare, sarebbe l’alprazolam. Vi sono numerose evidenze scientifiche che documentano come la tossicità di questo farmaco sia superiore rispetto a quella delle altre benzodiazepine così come maggiore sarebbe la sua capacità di provocare overdose in particolari condizioni o in associazione con altre sostanze.[4],[5][6],[7]  In altri termini, assumendo alcol assieme all’alprazolam, la tossicità di quest’ultimo aumenta esponenzialmente. Negli USA, dove muoiono circa 45.000 persone l’anno per overdose da farmaci e droghe e sono avvenuti parecchi decessi di questo tipo, questa è una consapevolezza diffusa, al punto che basta fare una semplice ricerca in google sui possibili rischi dell’assunzione combinata di alcol ed alprazolam per trovare decine di pagine di risultati in proposito su siti medici, blog di esperti, siti scientifici specializzati eccetera. Ne riportiamo solo tre a titolo di puro esempio.[8], [9], [10]

Sempre secondo quanto riportato dalla stampa, durante il ricovero in rianimazione è stata constatata la morte cerebrale del ragazzo. L’ipotesi più verosimile (e statisticamente probabile) è che questa sia stata provocata da una condizione di prolungata ipossia cerebrale, come esito dell’insufficienza respiratoria provocata dall’effetto combinato di alprazolam ed alcol. La cannabis non ha azione deprimente sul SNC e sui centri del respiro e quindi non provoca insufficienza respiratoria; semmai essa provoca broncodilatazione, che migliora la ventilazione, al punto che in passato è stata utilizzata per la cura dell’asma bronchiale, anche in Italia.[11] Un’altra eventualità, peraltro assai rara, è la possibilità di insorgenza di leucoencefalopatia, ovvero di una sofferenza grave e selettiva della sostanza bianca del cervello, che comunque riconosce una genesi ipossica e dunque ancora una volta legata all’insufficienza respiratoria.[12]

Anche se l’assunzione contemporanea di cannabis non ha migliorato certamente la situazione, va sottolineato che nelle statistiche americane, malgrado i numeri oltremodo drammatici di quel Paese, non sono riportati casi di overdose da cannabis né casi in cui la cannabis abbia avuto un ruolo determinante nel provocare il decesso quando assunta in associazione con altre sostanze. E’ invece assai comune, data la grande diffusione della sostanza, che le vittime di overdose per altre sostanze risultino positive alla cannabis. In ultimo, consultando il sito informativo sulle droghe che il National Institute of Drug Abuse (NIDA) ha messo a punto per gli adolescenti americani si può chiaramente leggere che non esiste un’overdose da cannabis, mentre esistono le reazioni acute avverse da cannabis e fra queste la più diffusa è l’attacco di panico.[13]

Alla luce di quanto prima esposto (e ricavato unicamente dalle notizie diffuse dalla stampa), delle evidenze della Letteratura scientifica internazionale, dell’esperienza clinica e del buon senso, a provocare la morte del ragazzo è stata molto più probabilmente l’assunzione contemporanea di alcol e della meno sicura fra le benzodiazepine. La cannabis, probabilmente, non ha avuto alcun ruolo oppure, se lo ha avuto, è stato assai marginale, al punto che è possibile ipotizzare che anche senza aver assunto cannabis il triste evento si sarebbe verificato comunque in quanto l’assunzione contemporanea di alcol ed alprazolam è già sufficiente a spiegare l’accaduto. Queste le uniche conclusioni possibili in base alle informazioni diffuse dagli organi di stampa. Come tecnico avrei preferito che ogni possibile ipotesi venisse formulata al termine degli accertamenti medico legali e della lettura approfondita dei dati clinici, senza i quali i primi hanno scarso valore, ma le spericolate ipotesi circolate sulla stampa rendono doverose queste precisazioni. Queste le considerazioni sul piano clinico e tossicologico che conducono, inevitabilmente, ad ulteriori riflessioni sulle responsabilità dell’informazione e sul concetto stesso di prevenzione.

L’abuso di farmaci da prescrizione da parte di giovani e giovanissimi sta diventando, anche nel nostro Paese, una triste realtà, così come lo è quello di alcol. Secondo i dati preliminari della survey ESPAD-CNR, diffusa proprio nei giorni scorsi, il 4% degli adolescenti della Toscana e della Basilicata ha già sperimentato l’uso non medico degli analgesici oppioidi. Negli Stati Uniti l’abuso di farmaci uccide più di quello di droghe illegali ed il loro abuso, purtroppo, è sempre più diffuso fra i giovani americani. I farmaci coinvolti sono soprattutto gli analgesici oppioidi, che periodicamente tornano alla ribalta per un decesso che riguarda un personaggio famoso (l’ultimo in ordine di tempo è quello di Prince), seguono le benzodiazepine quando assunte in associazione con alcol, farmaci o droghe con azione depressiva sul sistema nervoso centrale. Altrettanto frequenti sono le overdose accidentali, ovvero non dovute alla ricerca di un effetto psicoattivo, ma provocate da una maldestra automedicazione o dal non rispetto di alcune precauzioni, come proprio evitare l’assunzione contemporanea di benzodiazepine ed alcol.

Non è dato sapere se nel caso prima analizzato l’alprazolam fosse stato regolarmente prescritto o se il ragazzo se lo fosse procurato autonomamente, così come non sono note le dosi assunte. Quello che invece è certo è che si è persa un’occasione preziosa per informare i giovani in maniera autorevole circa i rischi connessi con l’abuso (o con il non rispetto delle prescrizioni) dei farmaci e quello di alcol. Si è preferito invece porre l’accento sulla cannabis e sulla pericolosità delle cosiddette droghe leggere, quando questa rimane l’ipotesi meno verosimile sul piano delle evidenze scientifiche ed epidemiologiche. Il prevedibile risultato di questo tipo di impostazione sul versante del messaggio veicolato (e quindi della prevenzione) non è confortante. I giovani che abusano di benzodiazepine e alcol (o quelli cui le benzodiazepine sono state regolarmente prescritte ma non si astengono dall’assumere alcolici) non sono stati informati circa i gravi rischi che corrono. Si è persa così l’occasione più preziosa di fare la forma di prevenzione più efficace, ovvero quella basata su un’informazione scientificamente corretta e come tale autorevole e riconoscibile. Di converso, l’universo variegato e numericamente consistente di giovani e giovanissimi che consumano cannabis non hanno riconosciuto nel messaggio veicolato la loro esperienza o quella dei loro amici, con conseguente perdita di credibilità di chi veicola il messaggio. Inoltre non è stato certamente difficile, per loro come per me, digitare in google le chiavi di ricerca giuste e potersi fare, consultando fonti assai autorevoli, un’idea completamente diversa da quella proposta. Il risultato inevitabile sarà una perdita di credibilità della fonte anche quando il messaggio veicolato risulterà corretto. In altri termini, accanirsi contro la cannabis quando non sarebbe il caso non aumenta il livello di attenzione sulla cannabis stessa, ma lo riduce drammaticamente su tutte le altre situazioni più a rischio.

Senza mettere in discussione l’assoluta e totale buona fede di chi interpreta in questa maniera la prevenzione, si vuole sommessamente richiamare la loro attenzione sul fatto che forse questo modo di comunicare sortisce effetti opposti rispetto a quelli che ci si prefigge. L’autorevolezza della fonte ha un valore enorme quando si intende contribuire con la comunicazione al benessere di una comunità e per questo abbiamo bisogno di un’informazione autorevole: questa considerazione, da sola, avrebbe suggerito una maggiore prudenza.

Un’ultima riflessione è da riservare alla qualità dell’informazione nel nostro Paese in materia di droghe. Il più delle volte la stampa si interessa dell’argomento relegandolo in cronaca nera, fino a valorizzare sequestri corrispondenti ad una singola dose o, addirittura, la semplice segnalazione di un assuntore in base a notizie ricevute. Oppure succede di leggere nome e cognome di qualcuno, seguito dalla dizione ‘tossicodipendente’. Capita pure ancora, purtroppo, di leggere che qualcuno è morto perché la dose di eroina era ‘tagliata male’, affermazione scientificamente aberrante ed assai dannosa, che  rafforza un altrettanto dannosa mitologia tossica , secondo la quale se si muore è colpa del taglio, non dell’eroina, che non fa male di suo. Altre volte, invece, a suscitare l’interesse dell’informazione è l’aspetto sensazionalistico, magari su una nuova terribile droga, che dopo qualche giorno immancabilmente si sgonfia. In questo marasma, spiccano pochi articoli/inchieste condotte in maniera informata e corretta, con l’umiltà necessaria e la consapevolezza delle possibili ricadute negative di quanto si afferma. Lungi dal volere in alcun modo limitare la libertà di stampa e l’autonomia dei giornalisti (beni preziosissimi e da tutelare) e senza voler insegnare il proprio lavoro a nessuno, penso (o spero) di non urtare nessuna suscettibilità auspicando un atteggiamento più responsabile e consapevole degli organi di informazione, che possa contribuire in maniera positiva al benessere della comunità in sinergia con quanti, sul campo, sono quotidianamente impegnati nel contrasto alle conseguenze negative del consumo di droghe. Sarebbe forse anche il caso che quantomeno le maggiori testate si dotassero di un giornalista che sia un vero esperto in materia, formato ed informato, cui assegnare questo delicatissimo compito, da affrontare con grande senso di responsabilità, a tutto vantaggio del benessere della collettività.

Attendiamo gli esiti (se verranno diffusi) dei reperti autoptici e tossicologici, ben consapevoli che a volte la verità medico-legale contrasta con quella clinica, altre volte poco aggiunge. In ogni caso, qualora sia dimostrato un ruolo della cannabis, chi lo sostiene avrebbe il dovere di comunicarlo nei dovuti termini alla comunità scientifica, perché forse diventerebbe il primo caso documentato al mondo.

[1] http://archive.samhsa.gov/data/2k13/DAWN2k11ED/DAWN2k11ED.htm
[2] Jeffrey A. Gudin, Shanthi Mogali, Jermaine D. Jones, and Sandra D. Comer Risks, Management, and Monitoring of Combination Opioid, Benzodiazepines, and/or Alcohol Use Postgrad Med. 2013 Jul; 125(4): 115–130.

[3] Aaron M. White, Ph.D.,Ralph W. Hingson, I-jen Pan, and Hsiao-ye yi Hospitalizations for Alcohol and Drug Overdoses in Young Adults Ages 18–24 in the United States, 1999–2008: Results From the Nationwide Inpatient Sample. J Stud Alcohol Drugs. 2011 Sep; 72(5): 774–786.

[4] Geoffrey K Isbister, Luke O’Regan, David Sibbritt, Ian M Whyte Alprazolam is relatively more toxic than other benzodiazepines in overdose Br J Clin Pharmacol. 2004 Jul; 58(1): 88–95

[5] Darke S, Torok M, Duflou J. Circumstances and toxicology of sudden or unnatural deaths involving alprazolam. Drug Alcohol Depend. 2014 May 1;138:61-6

[6] Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with 732 acute overdose patients admitted to an intensive care unit over six years. Med J Aust. 1993;158:28–30

[7] Hirsch A, Proescholdbell SK, Bronson W, Dasgupta N. Prescription histories and dose strengths associated with overdose deaths. Pain Med. 2014 Jul;15(7):1187-95.

[8] http://prescription-drug.addictionblog.org/mixing-xanax-with-alcohol/ (ultima visita 29 aprile 2016)

[9] http://blackbearrehab.com/xanax-addiction/mix-xanax-drugs-alcohol/ (ultima visita 29 aprile 2016)

[10] https://ndarc.med.unsw.edu.au/blog/xanax-overdose-and-related-deaths-podcast (ultima visita 29 aprile 2016)

[11] http://www.samorini.it/doc1/alt_aut/sz/valieri1.htm (ultima visita 29 aprile 2016)

[12]Salman Aljarallah and Fawaz Al-Hussain Acute fatal posthypoxic leukoencephalopathy following benzodiazepine overdose: a case report and review of the literature. BMC Neurol. 2015; 15: 69.Published online 2015 Apr 30  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4418099/ (ultima visita 29 aprile 2016)

[13] https://teens.drugabuse.gov/national-drug-alcohol-facts-week/drug-facts-chat-day-marijuana (ultima visita 29 aprile 2016)

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