Fentanili ed eroina al fentanil: una precisazione doverosa

Dopo la diffusione della notizia di un decesso per ocfentanil avvenuto a Milano nell’aprile del 2017, la stampa e gli organi di informazione hanno più volte usato il termine “eroina sintetica”. Questo rischia di fare confusione e di alimentare vecchi miti e pertanto ho deciso di pubblicare alcuni estratti del mio libro “Il mercato globale dell’eroina” per precisare meglio cosa siano i fentanili ed in che modo essi possono ritrovarsi nell’eroina da strada.

[Salvatore Giancane]

 


Struttura del fentanil

 

Fentanil e fentanili

Il fentanil (o fentanyl) è un analgesico oppioide sintetico, appartenente alla classe delle fenilpiperidine, che è circa 100 volte più potente della morfina (e pertanto 50 volte più dell’eroina). Il farmaco esplica una potente attività analgesica, caratterizzata da rapida insorgenza e breve durata d’azione. Il fentanil è un agonista forte del recettore μ (mu) degli oppioidi (perciò dotato anche di elevato effetto oppioide intrinseco oltre che di potenza), utilizzato soprattutto per trattare il dolore cronico (specie quello neoplastico) e prima di interventi chirurgici o manovre “invasive”, come anestetico.

Il fentanil è utilizzato come anestetico generale dagli anni Sessanta. Dagli anni Novanta viene impiegato nella terapia del dolore, soprattutto neoplastico, sotto forma di cerotti, lecca-lecca e spray sublinguale, al fine di evitare quanto più possibile il sovradosaggio.

In virtù della sua elevata liposolubilità il farmaco attraversa molto facilmente la barriera emato-encefalica e, se viene iniettato in vena, esplica tutto il suo effetto in meno di 30 secondi ed è pertanto in grado di provocare il flash, molto apprezzato dagli eroinomani.

Il fentanil viene assorbito molto facilmente per via transdermica e questa sua caratteristica ha già provocato numerosi incidenti fra i poliziotti americani, che avevano maneggiato partite sequestrate senza utilizzare i guanti o perché ne avevano inalato una minima quantità. [i]

I fentanili sono molecole derivate dal fentanil, con attività farmacologica molto simile. Vi sono fentanili inseriti nelle Farmacopee nazionali ed utilizzati normalmente nella pratica clinica come antidolorifici maggiori, come alfentanil, carfentanil, sufentanil e remifentanil. Il più potente derivato del fentanil utilizzabile nell’uomo è il sufentanil, che ha una potenza da 500 a 1.000 volte superiore a quella della morfina, a parità di dose.

Il carfentanil (R33799) è uno dei più potenti oppioidi che si conoscano ed anche il più potente in commercio. La molecola è stata scoperta nel 1976 dalla Janssen.[ii] Ha una potenza di circa 100 volte quella del fentanyl e quindi 10.000 volte quella della morfina e 5.000 quella dell’eroina, con attività negli esseri umani a partire da circa 1 µg (un milionesimo di grammo). Il Carfentanil è destinato all’uso sugli animali di grossa taglia (soprattutto pachidermi) perché la sua estrema potenza rende il suo uso inappropriato e pericoloso nell’uomo (un elefante africano ha un peso da 50 a 70 volte maggiore di quello di un essere umano).

Il fentanil ed ancor più il carfentanil possono causare overdose molto facilmente, se non maneggiati da personale medico esperto. Per uccidere un essere umano è sufficiente un solo granello di quest’ultimo.

Nella foto il confronto fra una dose letale di eroina pura (a sinistra) e la corrispondente dose letale di fentanil (al centro) e di carfentanil (a destra).

Il carfentanil è diffuso soprattutto in Canada, ma non solo. Il 16 ottobre 2017 la polizia di Toronto ne ha sequestrati ben 42 kg.[iii] Ammettendo si trattasse di sostanza pura non diluita, questo sequestro equivale teoricamente a quello di 210 tonnellate di eroina pura. Due mesi prima, sempre in Canada, ne erano state sequestrate 390 compresse.[iv] Sequestri di carfentanil sono stati effettuati di recente anche negli Stati Uniti.[v]

A settembre 2017, a Winnipeg, la polizia canadese ha sequestrato 1.477 ‘francobolli’ (blot) imbevuti di carfentanil: una forma del tutto identica a quella che viene utilizzata per le dosi di LSD.[vi] Non è noto se i blot venissero messi in vendita dichiarandone il contenuto o fossero spacciati per allucinogeni.

Nel corso del 2017, il carfentanil è stato associato a centinaia di casi di decessi per overdose negli Stati Uniti[vii] ed in Canada,[viii] a settembre 2017 i decessi associati al carfentanil in Europa erano 53.

Accanto ai fentanili che sono approvati come farmaci, ve ne sono altre decine che non sono mai stati approvati o neppure proposti e che non sono mai stati utilizzati sull’uomo, fra cui numerosi brevetti scaduti. Di molti di questi la potenza non è nota, ma vengono prodotti illegalmente e messi in vendita nel web sommerso, come ad esempio brifentanil, lofentanil, mirfentanil, ocfentanil, omefentanil, paraflurofentanil, acetilfentanil, butrifentanil, alfametiltiofentanil, betaidrossifentanil, betaidrossitiofentanil e furanilfentanil, solo per citarne alcuni.

Il fentanil ed i fentanili sono prodotti in gran quantità in Cina, sia legalmente che illegalmente. Negli ultimi anni, la produzione legale di molti di essi, come il carfentanil, è stata messa al bando, ma questi continuano ad essere sintetizzati in laboratori clandestini.[ix] Probabilmente vi sono altri laboratori localizzati in altri paesi dell’estremo Oriente e dell’Asia ed è stato anche più volte ipotizzato il coinvolgimento dell’industria farmaceutica (o dei suoi tecnici) di quei paesi, ma si tratta solo di speculazioni mai dimostrate da fatti. E’ stata anche ipotizzata la produzione di fentanil da parte dei cartelli messicani, negli stessi laboratori in cui viene prodotta la metamfetamina, finora però gli unici laboratori di fentanil scoperti in America non effettuavano la sintesi, ma solo la diluizione ed il confezionamento.[x] La sintesi del fentanil, infatti, è assai più complessa di quella della metamfetamina e richiede competenza ed un certo grado di esperienza, oltre che di attrezzatura. Per quanto questo sia tecnicamente possibile e per quanto addirittura su internet, cercando bene, se ne trovino anche le istruzioni dettagliate sia per la sintesi che per la successiva diluizione (link che noi non forniremo, anche se non è poi così difficile arrivarci), ad oggi l’unico laboratorio clandestino per la produzione illegale del fentanil e dei suoi derivati nel mondo occidentale è stato sequestrato in Slovacchia.

Ciò che invece è certo è che il fentanil e gli altri fentanili sono i maggiori responsabili dell’impennata nei decessi per overdose registrata nel 2016 negli Stati Uniti (dati non ancora definitivi, ma stima prevista oltre i 60.000), essendo associati, da soli, al 52,3% dei casi di overdose per oppioidi sintetici in dieci stati americani. In altri termini, nel 2016, in dieci stati degli USA il numero di decessi per fentanil e derivati ha superato quelli per ossicodone.[xi]

 

L’eroina al fentanil

A marzo 2015, la Drug Enforcement Administration (DEA) ha diffuso un allarme a livello nazionale a causa dell’ondata di decessi registrata negli Stati Uniti per overdose da eroina addizionata con il fentanil. “Le overdose in cui è coinvolto il fentanil si stanno succedendo ad un ritmo allarmante” ha detto Michele Leonhart della DEA, che ha definito questa situazione una “grave minaccia per la salute pubblica e la sicurezza”.[xii]

Nel 2015, i sequestri da parte della polizia americana di eroina contenente fentanil sono più che triplicati rispetto al 2014. Lo stesso era avvenuto nell’anno precedente. Il National Forensic Laboratory Information System, che raccoglie i dati dei laboratori della polizia, ha riportato poco meno di 14.000 sequestri di stupefacenti (soprattutto eroina) adulterati con il potente oppioide nel 2015.

Il mercato dell’eroina al fentanil è singolare. Vi sono eroinomani che ricercano eroina al fentanil per l’effetto potente e a questi viene venduta in bustine simili a quelle di eroina, ma “segnalate” con un logo od un timbro: i più utilizzati sono Ace of Hearth, Twilight, Obama Care e Theraflu.

Bustine di theraflu

L’eroina adulterata con fentanil, però, può essere venduta anche senza avvisare l’acquirente e questo aumenta esponenzialmente il rischio e molto probabilmente costituisce il motivo di molte overdose a raffica che si osservano in alcune cittadine americane, che si succedono nel giro di pochissimi giorni o addirittura pochissime ore.

Secondo i dati dei CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la mortalità per overdose da oppioidi (curva in alto) è aumentata in modo esponenziale dal 2000 al 2015. Negli anni fra il 2000 ed il 2010 questo aumento è dovuto soprattutto alla mortalità per abuso di oppioidi da prescrizione (soprattutto ossicodone), che poi rimane stabile. Dal 2010 al 2015 aumenta bruscamente la mortalità da eroina, che continua a crescere e dal 2014 aumenta ancor più quella da derivati del fentanil, che si impenna in maniera drammatica. I fentanili, in effetti, sono una famiglia di farmaci. Negli anni, l’industria farmaceutica ha sviluppato una serie di analoghi del fentanil, alcuni dei quali molto più potenti della molecola originaria.

Se i derivati del fentanil negli Stati Uniti sono già un problema drammatico, sia sanitario che di sicurezza, è naturale chiedersi se i fentanili siano anche presenti sul mercato illegale italiano, o perché venduti come tali oppure come adulteranti dell’eroina.

I derivati del fentanil, in realtà, sono presenti in Europa da almeno un quarto di secolo. Nel 2012 l’EMCDDA ha pubblicato un report frutto di un meeting di esperti, che si è tenuto a Lisbona fra il 9 ed il 10 ottobre di quell’anno.[xiii] Secondo questo rapporto, il primo decesso documentato dovuto all’assunzione di fentanil (in questo caso associato a cocaina) è avvenuto in un 22enne proprio in Italia, nel 1992, così come pubblicato su International Journal of Legal Medicine nel 1994.[xiv] In effetti non si tratta di un decesso dovuto ad overdose, ma la vittima si è lanciata dalla finestra in preda ad una psicosi, probabilmente causata più dalla cocaina che dal fentanil, ma risultò positivo anche a quest’ultimo. Sempre secondo lo stesso rapporto, nel 1995 la polizia tedesca ha sequestrato sostanze chimiche utilizzate come precursori dei fentanili, mentre un grosso sequestro di para-fluorofentanil in forma di compresse, capsule e polvere è stato effettuato in Olanda nel 1996. Fra il 1994 ed il 1995 in Svezia è stata registrata una sequenza di 8 overdose fatali di fentanil, spacciato sul mercato illegale per eroina oppure amfetamina.[xv] Il primo sequestro di 3-metilfentanil è avvenuto in Finlandia nel 2001, mentre in Estonia, dove ormai i fentanili sono radicati, ne sono stati sequestrati 2,5 kg, corrispondenti a 125 kg di eroina purissima. Nel 2011 in Slovacchia è stato smantellato un laboratorio clandestino per la produzione di fentanil e sequestri nello stesso anno sono stati effettuati nella Repubblica Ceca, in Bulgaria ed in Grecia.

In passato, quindi, la presenza dei fentanili sul mercato illegale europeo era stata sporadica e senza grandi conseguenze in termini di rischio per la Salute Pubblica, ma negli ultimi mesi la situazione sembra essere precipitata: dal 2012 ad oggi l’EMCDDA ha segnalato la presenza di 24 fentanili nel territorio UE, la maggior parte dei quali dall’inizio del 2016 e nei primi 9 mesi del 2017.

Anche i dati provenienti dal Sistema Nazionale di Allerta Precoce (SNAP) non sono tranquillizzanti.

  • Il 22 luglio del 2016 viene segnalata, con un’allerta di grado 3, la presenza di ocfentanil come adulterante nell’eroina venduta in alcuni Paesi europei, nonché due decessi correlati all’esposizione a questo fentanile fra marzo ed aprile 2015, uno in Belgio e l’altro in Germania.
  • Il 29 settembre 2016 è stata diramata un’allerta di grado 3 relativa a 23 decessi da acriloilfentanil avvenuti in Svezia, fra aprile ed agosto dello stesso anno.
  • Il 12 ottobre del 2016 l’allerta riguarda nuovamente la Svezia, per 9 decessi registrati correlati all’assunzione di fluranilfentanil, fra novembre 2015 e giugno 2016.
  • Il 27 aprile 2017, viene diffuso un comunicato stampa dell’Agenzia Nazionale del Crimine del Regno Unito, riguardante un laboratorio sospettato di produrre illegalmente fentanil e carfentanil per tagliare l’eroina.
  • Il 28 luglio del 2017, un’altra allerta di grado 3 informa di 3 decessi nel territorio dell’Unione Europea correlati al potentissimo carfentanil, fra gennaio e giugno del 2017 stesso.
  • Il giorno 8 settembre 2017, lo staff dello SNAP invia la seguente mail a tutti i soggetti normalmente destinatari dei bollettini di allerta “La diffusione sul mercato illegale di oppioidi sintetici, molte volte più potenti della morfina e in molti casi non approvati per uso medico, è stata segnalata recentemente dall’Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze (EMCDDA) di Lisbona, come avrete anche visto dalle ultime comunicazioni inviate. Il fenomeno che ha portato a molte intossicazioni acute e morti in paesi quali Regno Unito, Svezia e Ungheria non è stato al momento osservato in Italia. L’aumento delle morti da overdose dovute al Fentanil e i suoi analoghi recentemente osservato in Nord America, si è spostato verso l’Europa e rappresenta una grave minaccia per la salute pubblica. Notizie giornalistiche riferiscono però del mercato illegale di eroina gialla tagliata con il fentanil, ma tale prodotto non è stato al momento comunicato a questo Sistema né da forze di polizia su sequestri, né da Pronto Soccorso in intossicazioni da oppioidi, né dalle medicine legali in caso di autopsie su consumatori di oppiacei. Chiediamo a tutti voi massima attenzione/allerta sull’eventuale identificazione di queste sostanze in materiali non biologici e su liquidi biologici di soggetti intossicati o deceduti per droga”.
  • Una nuova allerta di grado 3 relativa al carfentanil viene diffusa il 26 settembre 2017. In totale, sono stati riportati all’EMCDDA 53 casi di decesso associati a consumo di carfentanil nel territorio dell’Unione. La presenza della molecola è stata confermata analiticamente in 48 casi, riportati da Belgio (1 caso), Estonia (6), Finlandia (1), Lituania (7), Norvegia (1), Svezia (3) e Regno Unito (29). Nella stessa data, un’altra allerta di grado 3 avverte che la Svezia ha riportato 6 casi letali con esposizione confermata al metossiacetilfentanil tra dicembre 2016 e giugno 2017.

Da questi dati si può ricostruire che, al momento (dicembre 2017), il fentanil è stato trovato in Europa per lo più come adulterante dell’eroina e che questa presenza è in significativo aumento, anche se ancora molto distante dai livelli allarmanti degli Stati Uniti. Secondo le informazioni ufficiali l’Italia, per il momento, sembrerebbe risparmiata ed il sistema di allerta sensibilizzato ed attivato. Se questi dati per il momento escludono qualsiasi allarme per il nostro Paese, è comunque necessario ed urgente mantenere quanto più alto possibile il livello di attenzione: la diffusione dei fentanili in Italia costituirebbe un problema assai serio di salute pubblica.

 

Il mito dell’eroina sintetica

Non è chiaro se a favorire il mito dell’eroina sintetica sia stata la comparsa in Europa di sempre meno sporadiche partite di eroina al fentanil. Ciò che è certo è che i professionisti che lavorano con gli eroinomani sanno quanto fra questi sia diffusa la convinzione dell’esistenza dell’eroina sintetica.

L’unico modo per ottenere l’eroina, nonché il più economico e conveniente, è di usare la morfina come base di partenza. Questa, a sua volta, si estrae dal lattice del papavero. Negli ultimi anni, sono stati messi a punto procedimenti chemio-enzimatici, che utilizzano dei batteri, che sarebbero in grado di produrre oppioidi naturali, compresa la morfina,[xxi] ma si tratta di metodi da laboratorio ancora in fase sperimentale e assai costosi. Enormemente più costosi che utilizzare la morfina naturale. Pertanto, ottenere in laboratorio l’eroina sintetica richiederebbe attrezzature sofisticatissime e alla fine sarebbe molto più costosa di quella naturale. Molto più facile (e soprattutto conveniente) coltivare il papavero.

Esiste poi la possibilità che l’eroina sia adulterata con altre sostanze psicoattive, oppure che nella polvere venduta ci siano sostanze diverse dall’eroina. Come abbiamo già detto, però, questa evenienza in Italia non è ancora stata documentata. Ciò non esclude che si sia già verificata.

eroina adulterata

Sul web, in numerosi siti, sono presenti le istruzioni dettagliate per ottenere falsa eroina, bianchissima, utilizzando unicamente del fentanil. Considerando l’estrema potenza di questo oppioide, si tratta di una pratica assai rischiosa, sia per la difficoltà nel calcolo delle dosi, sia per quella nell’ottenere un prodotto omogeneo con attrezzature casalinghe. E’ estremamente facile, infatti, che in mancanza di procedimenti idonei, si ottenga una polvere con una concentrazione di fentanil non omogenea e che il consumatore che incappa nella porzione più concentrata (hot spot) rischi la morte. Questo tipo di ‘falsa eroina’, però, non è mai stata sequestrata in Italia. Ciò non esclude il fatto che possa già essere presente sulle piazze italiane o lo sia stata in un passato recente. Ufficialmente, però, l’eroina al fentanil ed anche la finta eroina fatta tutta di fentanil, per il nostro Paese, al momento costituiscono soltanto una minaccia.

Nell’eroina da strada è possibile trovare qualsiasi tipo di adulterante e sostanza da taglio, i fentanili sono certamente una grave minaccia, ma l’eroina sintetica, molto semplicemente, non esiste.

[i] http://www.post-gazette.com/local/city/2017/08/09/18-police-officers-exposed-to-chemical-substance-during-West-End-raid-all-unharmed-pittsburgh-elliot-immigration-homeland-security/stories/201708090094

[ii] Stanley T.H., Egan T.D., Van Aken H., Janssen P.A., A tribute to Dr. Paul A. J. Janssen: entrepreneur extraordinaire, innovative scientist, and significant contributor to anesthesiology, in Anesth Analg, vol. 106, nº 2, Feb 2008, pp. 451-62

[iii] http://www.ctvnews.ca/canada/police-make-massive-seizure-of-carfentanil-in-home-east-of-toronto-1.3634673

[iv] https://globalnews.ca/news/3648843/390-pills-of-incredibly-potent-carfentanil-seized-from-vehicle-stop-in-wood-buffalo/

[v] https://www.cincinnati.com/story/news/2017/07/27/police-largest-carfentanil-fentanyl-seizure-city-history-made-westwood/517007001/

[vi] https://www.vice.com/en_ca/article/5gqa5n/lsd-like-tabs-with-carfentanil-on-them-confirmed-in-winnipeg

[vii] http://www.baltimoresun.com/health/bs-hs-overdose-deaths-20171024-story.html

[viii] http://calgaryherald.com/news/local-news/overdose-deaths-from-potent-sedative-carfentanil-climb-in-alberta

[ix] http://www.sciencemag.org/news/2017/03/underground-labs-china-are-devising-potent-new-opiates-faster-authorities-can-respond

[x] https://www.statnews.com/2016/04/05/fentanyl-traced-to-china/

[xi] https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6643e1.htm

[xii] https://www.dea.gov/divisions/hq/2015/hq031815.shtml

[xiii]http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_191974_EN_TD3112230ENN_Fentanyl.pdf

[xiv] Ferrara S.D., Snenghi R., Tedeschi L., Fatality due to fentanyl-cocaine intoxication resulting in a fall. Int J Legal Med. 1994; 106(5):271-3

[xv] Kronstrand R., Druid H., Holmgren P., Rajs J., A cluster of fentanyl-related deaths among drug addicts in Sweden, Forensic Science International, 199; 88(3), pp. 185–93

[xvi] https://eurotox.org/alertes/

[xvii] https://forum.goeg.at/EwsForum/default.aspx?g=topics&f=3

[xviii] http://www.drogues-info-service.fr/

[xix] http://www.drogart.org/opozorila.html

[xx] https://www.drugsredalert.nl/

[xxi] Reed J.W., Hudlicky T., The quest for a practical synthesis of morphine alkaloids and their derivatives by chemoenzymatic methods, Acc Chem Res, 2015 Mar 17;48(3):674-87

 


 

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