I segnali della ripresa del consumo di eroina sono sotto gli occhi di tutti e vengono rimbalzati sempre più frequentemente dai media. Eppure i dati ufficiali continuano a mostrare l’eroina come un fenomeno residuale e forniscono alla politica una visione tranquillizzante. Anche per questo motivi, la ripresa evidente dei consumi di eroina non ha destato particolari preoccupazioni a livello istituzionale.

Anche negli Stati Uniti è stato così. I primi segnali della crisi degli oppioidi e dell’eroina hanno iniziato ad essere rimbalzati dagli organi di informazione dopo il 2005, ma solo da pochissimi anni la crisi drammatica in atto è stata finalmente registrata dal loro sistema di rilevamento dei dati, sicuramente più raffinato del nostro.

Cosa può essere successo negli USA (e probabilmente sta succedendo in Italia)? Soprattutto, se ciò è vero, quali dati valorizzare per poter monitorare tempestivamente il fenomeno ed avviare le opportune iniziative di prevenzione?

Negli ultimi anni, i maggiori indicatori utilizzati per valutare la diffusione dell’eroina sono stati i sequestri di stupefacente, il numero delle overdose e la richiesta di trattamento, ovvero il numero di persone che si rivolgevano ai servizi per chiedere di essere curati. Con le modificazioni epocali che sono intervenute nel mercato globale dell’eroina, però, questi indicatori non funzionano più oppure, nella migliore delle ipotesi, sono inaccettabilmente lenti ed intempestivi. Le ragioni di ciò sono diverse, negli USA ed in Italia, ma la dinamica (e soprattutto l’inerzia) sono assai simili.

 

I sequestri come indicatori del mercato illegale

Il mercato illegale, per sua natura, sfugge a qualsiasi controllo e pertanto valutarne le dimensioni utilizzando come indicatore unicamente i sequestri è un’impresa assai ardua. I sequestri, di solito, costituiscono solo una parte più o meno piccola della sostanza circolante e testimoniano, oltre che le dimensioni del mercato, anche l’efficacia della prevenzione al narcotraffico. Non solo. Essi risentono delle modificazioni delle dinamiche del mercato: l’individuazione di nuove rotte o nuove modalità presenta spesso una latenza prima che questo diventi consapevolezza degli investigatori e di questa latenza i trafficanti approfittano. Gioia Tauro è stata per un lungo periodo di tempo un porto di sbarco sicuro per gli affari di cocaina della ‘ndrangheta ed in quegli anni i traffici hanno prosperato. Oggi è sorvegliatissima. Infine, un grosso sequestro (o la sua mancanza) può alterare in modo significativo i dati di quell’anno, contribuendo alla percezione di una diminuzione o di un aumento. Ciò detto, agli inizi del secolo, dopo decenni floridi, il mercato italiano dell’eroina era veramente in difficoltà, per precise ragioni storiche.

L’Afghanistan produce la stragrande maggioranza dell’oppio mondiale. Alla fine del secolo scorso, fra i talebani ha iniziato a farsi largo l’idea che l’oppio non fosse compatibile con la visione islamica e pertanto hanno iniziato una politica di eradicazione che, nel 2001, ha portato la produzione al minimo storico (vedi grafico). Il 7 ottobre del 2001 le truppe USA e della NATO hanno occupato il paese e negli anni successivi la produzione di oppio a ripreso a crescere fino a toccare, nel 2007, il suo massimo.

La produzione globale di oppio condiziona, per ovvi motivi, anche la purezza dell’eroina circolante. Se si osserva il grafico della purezza dell’eroina sequestrata in Italia, si può notare che nel 2003 c’è un picco minimo e nel 2010, invece, quello massimo.

 

Questo permette di ipotizzare che i riflessi della produzione impieghino 2-3 anni per manifestarsi sul mercato illegale italiano e ciò sarebbe compatibile con i tempi necessari per la raffinazione, lo stockaggio ed il trasporto, che avviene in varie tappe e prevede depositi intermedi, come quelli che negli ultimi anni sono stati stabiliti nei paesi dell’Africa orientale. Per questi motivi, nei primi anni del secolo, l’eroina faticava ad arrivare in Italia.

Il secondo motivo che ha condotto ad una minore vivacità del mercato illegale degli eroina in quegli anni è stato il progressivo disimpegno di Cosa Nostra dal traffico internazionale dell’eroina, dopo i fasti della Pizza Connection. Cosa Nostra faceva arrivare carichi importanti e gestiva raffinerie in Sicilia  ma, soprattutto, poteva contare su una rete che assicurava la distribuzione del prodotto su tutto il territorio. Oggi l’eroina viene importata nel nostro Paese soprattutto da tre gruppi criminali stranieri: albanesi, nigeriani e pakistani. La capacità di importazione di questi gruppi è alquanto limitata: solo gli albanesi riescono a fare arrivare carichi leggermente significativi.

Il coinvolgimento della criminalità albanese nel traffico di eroina è più antico, pakistani e nigeriani invece si sono aggiunti più di recente. Se gli albanesi, però, continuano ad utilizzare la vecchia via dei Balcani, gli altri due gruppi usano soprattutto la via meridionale di uscita dell’eroina dall’Afghanistan, che passa per i Paesi dell’Africa Orientale, soprattutto Tanzania e Kenya, ma anche Sud Africa.

 

Le capacità limitate di importazione di questi gruppi fanno si che essi abbiano un respiro locale e che riescano ad assicurare il rifornimento di parti alquanto limitate del territorio. In questo modo la diffusione dell’eroina disegna una geografia ‘a macchia di leopardo’. Queste zone di diffusione sono localizzate soprattutto nel centro Italia (costa adriatica in particolare) e da qui tendono a diffondere, specialmente verso il nord. La penetrazione al sud è più difficile, verosimilmente per il controllo del territorio operato dalla criminalità organizzata, in mancanza di accordi fra le organizzazioni. Almeno così sembrerebbe per il momento.

Le nuove caratteristiche del traffico rendono più difficile il lavoro di contrasto ed obbligano ad indagare in direzioni diverse e composite. Questo, assieme alla portata limitata dei singoli sequestri (solitamente chili e non quintali o tonnellate) rende in buona parte ragione del calo del totale sequestrato. Se questa ipotesi è vera, il calo è in parte apparente e, soprattutto, bisogna chiedersi cosa avverrebbe quando in questo mercato dovesse subentrare un soggetto criminale in grado di operare su larga scala e che può già contare su una rete distributiva, come avviene per la ‘ndrangheta per la cocaina.

 

Le overdose

Alla fine degli anni ’90 nel nostro Paese morivano di overdose da eroina più di 1000 persone ogni anno e nel 2000 i decessi sono stati 1015. Dal 2001 il numero di decessi ha iniziato a mostrare un trend costante alla riduzione fino ad arrivare ai numeri attuali, ovvero poco meno di 300 vittime in un anno. Si tratta di una riduzione più che significativa, che ha contribuito non poco alla percezione del declino della tossicodipendenza da eroina.

Se i decessi fossero un indicatore proporzionale del mondo del consumo di eroina, dovremmo concludere che questo si è ridotto di circa il 70%. Ma è veramente così? Possiamo veramente pensare che il numero dei decessi abbia oggi lo stesso peso come indicatore di quello che aveva negli anni novanta? Secondo chi scrive assolutamente NO, per più di un motivo.

a) la diffusione del chasing.

A partire dall’inizio del secolo ha iniziato a diffondersi in Italia la pratica del chasing, ovvero dell’eroina fumata. I possibili meccansmi di quella che può essere definita una rivoluzione epocale nel mondo del consumo di eroina in Italia, sono stati descritti altrove su questo blog. Si può ormai affermare senza timore di essere smentiti che più della metà dei consumatori attuali di eroina l’assume fumandola e questa via di assunzione si riscontra nei 2/3 dei nuovi eroinomani. Ciò che è importante considerare è che, come confermano tutti i dati di Letteratura a disposizione, il rischio di overdose è praticamente nullo in chi assume l’eroina per via inalatoria. Il numero delle overdose può essere un indicatore solo per gli iniettori, che attualmente possono essere stimati in meno della metà degli eroinomani.

 

b) la diffusione dei trattamenti farmacologici.

Anche i trattamenti farmacologici a mantenimento sono molto aumentati dagli inizi del secolo. Per quanto la raccolta dei dati sia frammentaria e l’andamento difficile da ricostruire, è consapevolezza diffusa che i trattamenti con metadone e buprenorfina vengano sempre più utilizzati nei servizi per le tossicodipendenze. Le persone in trattamento di mantenimento con farmaci oppioidi (metadone e buprenorfina), secondo i dati della Letteratura, hanno un rischio di morte significamente inferiore. Per essere precisi, del 95% inferiore. Le decine di migliaia di eroinomani in trattamento con farmaci oppioidi nei SerT italiani, quindi, vanno sottratti alla platea dei soggetti a rischio per overdose, assieme a coloro che l’eroina la fumano.

 

c) la diffusione dell’utilizzo del naloxone.

Le iniziative di riduzione del danno effettuate nel nostro Paese (sempre di meno) hanno diffuso, fin dagli anni novanta, l’abitudine di portare con se una fiala di naloxone in molti tossicodipendenti. Il naloxone nel nostro Paese si acquista in farmacia, senza necessità di ricetta medica. I casi in cui viene utilizzato il naloxone non vengono registrati e, potenzialmente, sono tutti decessi evitati.

 

Se si considerano questi fattori, se ne ricava che la platea di eroinomani a rischio di overdose è molto ridotta rispetto al secolo scorso e che il numero più basso dei decessi attuali, oltre a non essere più un indicatore molto affidabile, non è confrontabile con quello degli anni del secolo scorso ed appare perciò molto meno tranquillizzante.

A ciò bisogna aggiungere che se il numero di decessi è più basso in assoluto come dato nazionale, questi sono geograficamente a ‘macchia di leopardo’, secondo una distribuzione che ricalca quella della presenza dei gruppi criminali. Vi sono regioni del centro Italia, infatti, dove i numeri sono assai preoccupanti, specie se si tiene conto dei cambiamenti prima descritti. Queste “zone di crisi” tendono ad aumentare di numero ed estensione e vengono spesso messe in relazione alla comparsa di partite di eroina killer, interpretazione che lascia assai scettici e dubbiosi e che non concorda con i dati della Letteratura, per motivi che sono stati illustrati altrove in questo blog.

 

La richiesta di trattamento.

Il numero di persone che richiedono di essere curate per un problema di eroina si è significativamente ridotto, anche se l’eroina rimane tuttora la sostanza illegale principale per la quale si accede al SerT. Senza dubbio questa tendenza è suggestiva di una riduzione del numero di consumatori, ma anche in questo senso sono intervenute modificazioni epocali che rendono il dato sempre meno affidabile.

a) il prezzo dell’eroina

Negli ultimi 20 anni il prezzo dell’eroina in Europa, corretto per l’inflazione, si è ridotto di circa il 75%, a fronte di un aumento della sua purezza. L’eroina è in assoluto la sostanza per cui si è assistito alla maggiore riduzione del prezzo. Lo afferma il British Medical Journal, ma basta fare dei semplici conti casalinghi per dargli ragione. Negli anni novanta un grammo di eroina costava circa 120.000 lire ed un operaio guadagnava in media poco più di un milione. Se ne ricava che con una cifra pari ad un mese di stipendio di un operaio si riuscivano ad acquistare una decina di grammi di eroina, di qualità medio-bassa. Oggi lo stesso operaio con un mese di stipendio ne acquista una quantità almeno 3 volte superiore (se non 4) e di migliore qualità.

b) il mercato grigio dei farmaci oppioidi.

L’affidamento domiciliare della terapia è sempre più praticato dai SerT e per periodi sempre più lunghi. Il trattamento domiciliare ha molti vantaggi: emancipazione dalla necessità di raggiungere quotidianamente l’ambulatorio, riduzione delle possibilità di contatto con altri tossicodipendenti attivi, mantenimento del lavoro o possibilità di frequentare la scuola etc. L’affidamento, inoltre, può essere effettuato sulla base dell’andamento clinico del paziente oppure per esigenze di servizio. Sono sempre di più, infatti, i SerT che per difficoltà di risorse sono costretti a ridurre sempre di più gli orari di apertura degli ambulatori, con conseguente affidamento del farmaco a soggetti non proprio affidabili o comunque non ancora stabilizzati. Ne deriva che una quota importante di farmaci non viene assunta dai pazienti e finisce puntualmente nel cosiddetto mercato ‘grigio’ dei farmaci oppioidi, come ben testimoniato dal prezzo bassissimo raggiunto dal metadone venduto illegalmente. Il mercato grigio dei farmaci, inoltre, è molto spesso un modo di sbarcare il lunario in mancanza di un reddito e pertanto questo fenomeno si acuisce lì dove non è possibile supportare i pazienti sul piano economico e lavorativo e durante i periodi di crisi. La mancanza di un vero sistema di welfare nel nostro Paese e la crisi economica in corso acuiscono ulteriormente il fenomeno.

La riduzione significativa del prezzo dell’eroina e la facilità con cui è possibile procurarsi i farmaci oppioidi a basso costo consentono ai nuovi eroinomani di barcamenarsi molto agevolmente e di non aver il bisogno assoluto delle cure del SerT, come invece era inevitabile quando l’eroina costava 4 volte di più e non si poteva rimediare con una boccetta di metadone per pochi spiccioli. Pertanto, nel nuovo scenario, anche la richiesta di trattamento è diventata un parametro assai poco attendibile.

 

Tutti questi fattori, assieme alla riduzione del numero delle siringhe, dei furti di autoradio o della notizia in cui qualcuno minaccia la madre per ottenere i soldi per una dose, hanno contribuito a radicare l’idea di un fenomeno in declino e non quella di uno scenario profondamente mutato.

Questa incongruenza inizia anche ad essere avvertita da quanti, per dovere istituzionale, continuano a valutare il fenomeno. Nell’ultimo Rapporto sulle Dipendenze in Area Metropolitana, il dott. Pavarin, Direttore dell’Osservatorio Epidemiologico della AUSL di Bologna ha dichiarato che, dall’analisi critica dei dati, la maggior parte del cosiddetto  “sommerso”, in questo momento, riguarda soprattutto il consumo di eroina.

Se tutto ciò ha una logica, è urgente affidarsi ad altri indicatori, molto più tempestivi e, soprattutto, è urgente valorizzare le tendenze, più che i dati assoluti, dando voce anche a chi opera sul campo che, per quanto non possa fornire numeri, può restituire un quadro aggiornato dei mutamenti, che sono sempre più veloci.