Le psicosi associate al consumo di cannabis. Parte sesta: la letteratura dal 2011 al 2015

Cannabis e psicosi. Sesta parte

 

Fra il 2011 ed il 2015, il numero degli studi sull’associazione statistica fra cannabis e psicosi raddoppia rispetto agli anni precedenti.

 

ANCORA ALLA RICERCA di UN NESSO CAUSALE

Gli svedesi continuano a studiare la popolazione di circa 50.000 giovani reclutati per il servizio militare obbligatorio e monitorati negli anni, utilizzando i registri nazionali dei ricoveri ospedalieri (vedi articoli precedenti). Nel 2012 pubblicano i risultati di uno studio, volto a verificare l’eventuale maggiore presenza di depressione fra i consumatori di cannabis. Gli autori concludono che i dati non suggeriscono questa ipotesi, ma confermano l’associazione con le psicosi, precisando che in realtà si tratterebbe di piccoli numeri.[1] Nello stesso anno, un gruppo di ricercatori accademici dell’Università di Amsterdam pubblica una revisione della letteratura effettuata su 729 articoli scientifici concludendo che fra i consumatori di cannabis si registrerebbero più spesso sintomi psicotici subclinici, ma non vi era nessuna evidenza certa che la cannabis favorisse la transizione alla psicosi fra i soggetti a rischio.[2]

Degenhardt e Hall, intanto, dopo oltre un decennio di revisioni della letteratura e riflessioni, sposano alla fine l’ipotesi che la cannabis possa precipitare una schizofrenia, ma solo in persone geneticamente predisposte.[3] Anche per un gruppo di ricerca di psichiatri veneti il consumo di cannabis potrebbe scatenare una psicosi in soggetti predisposti.[4] Secondo un gruppo di psichiatri canadesi, invece, l’utilizzo di cannabis da parte di persone con familiarità per psicosi sarebbe un fattore predittivo di possibile sviluppo in futuro di sintomi psicotici.[5] Uno studio dei ricercatori dell’Università di Harvard, effettuato su 282 pazienti schizofrenici della città di New York, ha concluso invece che la presenza di una familiarità sarebbe il vero fattore di rischi per lo sviluppo di una schizofrenia fra i consumatori di cannabis e non la cannabis stessa.[6]

In questi anni perdono di importanza gli studi secondo cui sarebbe sufficiente aver consumato cannabis anche poche volte nella vita per aumentare il rischio di psicosi. Per un gruppo di ricerca olandese, solo il consumo pesante di cannabis (e non quello poco frequente), sarebbe predittivo del possibile sviluppo di una psicosi.[7] Anche per gli americani, il consumo di cannabis, se moderato, non è un fattore che contribuisce allo sviluppo di una psicosi.[8] Un gruppo inglese, infine, dimostra che il consumo occasionale di cannabis non è associato ad alcuna evoluzione neppure nei soggetti ad alto rischio, ma lo sarebbe solo quello frequente ed iniziato in età precoce.[9]

L’uso di cannabis è risultato associato alla personalità schizotipica,[10] ed entrambi sono risultati associati al pensiero divergente e alla creatività. Il pensiero divergente è la capacità di produrre numerose soluzioni alternative a una questione oppure ad un problema che non preveda un’unica soluzione corretta o vantaggiosa. Il pensiero divergente è strettamente correlato alla creatività. La fluenza verbale, a sua volta, è conseguenza del pensiero divergente. La somministrazione acuta di cannabis, però, aumenta i sintomi che vengono classificati come psicotici e la fluenza verbale sia nei soggetti con personalità schizotipica e ad alto livello di creatività sia in quelli con un livello basale basso di creatività, a dimostrazione che il pensiero divergente nulla ha a che fare con le psicosi e che è un effetto, spesso ricercato, dell’assunzione di cannabis.[11]

I ricercatori scozzesi fanno notare che l’espressione ‘psicosi da cannabis’ era ormai utilizzata correntemente, ma che nessuno aveva cercato di caratterizzare la psicopatologia di questa presunta sottocategoria di psicosi. Per questo analizzano otto studi presenti in letteratura, mettendo a confronto i sintomi dei pazienti con psicosi associata a consumo di cannabis con quelli dei pazienti che non ne avevano mai abusato.  Gli autori concludono che la fisiopatologia della psicosi nei pazienti che consumavano cannabis non era differente da quella di qualsiasi altra psicosi e che pertanto erano necessari un chiarimento ed un consenso sulla definizione e sulla descrizione dell’espressione ‘psicosi da cannabis’.[12] Secondo un gruppo di ricercatori australiani, invece, nelle psicosi associate alla cannabis, vi sarebbe una maggiore presenza di sintomi maniacali. In questo studio, però, le psicosi associate alla cannabis vengono considerate assieme a quelle associate alle amfetamine, che è noto possano provocare questo tipo di disturbi.[13] Secondo un gruppo di ricerca inglese, infine, le psicosi associate alla cannabis potrebbero peggiorare i sintomi maniacali nei pazienti con disturbo bipolare,[14] mentre per i norvegesi in questi pazienti l’uso continuativo di cannabis produce un’elevazione del tono dell’umore ed un livello di funzionamento inferiore.[15]

 

 

CANNABIS, TABACCO, ALCOL o POLICONSUMO?

Nello stesso anno gli australiani esplorano la prevalenza dell’uso di cannabis prima dell’esordio psicotico, ma anche quella dell’alcol e del fumo di tabacco, in 2122 persone fra i 12 ed i 30 anni, i quali hanno richiesto le cure dei servizi psichiatrici. I risultati sono riportati in tabella.[16]

  12-17 anni 18-19 anni 20-30 anni
Cannabis (settimana precedente) 7% 14% 18%
Alcol (settimana precedente) 12% 39% 45%
Nicotina (quotidiana) 23% 36% 41%

 

Un gruppo di ricerca inglese ottiene risultati simili:[17] in un gruppo di 1756 adolescenti, sia il fumo di tabacco (OR 1.48) che il consumo di cannabis (OR 1.61) risultavano associati alla possibilità di sviluppare esperienze psicotiche. La maggior parte dei consumatori di cannabis, però, l’assume assieme al tabacco: aggiustando i dati in base alla frequenza del fumo di tabacco, l’OR della sola cannabis si riduce significativamente (1.27), così come se è presente consumo di altre droghe (1.25).

Nel 2013, un gruppo di ricerca olandese dimostra che il fumo di tabacco è un forte predittore di crisi psicotiche, tanto quanto il consumo di cannabis e pertanto l’associazione osservata fra consumo di cannabis e psicosi potrebbe avere nel fumo di tabacco un elemento confusivo.[18]  Anche il consumo di alcol è risultato essere un elemento confusivo: secondo uno studio americano, se si aggiustano i risultati tenendo presente il consumo associato di alcol, l’associazione fra consumo di cannabis e rischio di sviluppo di una psicosi risulta assai più debole. In estrema sintesi: fumo di tabacco, consumo di alcol e poliabuso di droghe sono fattori confondenti dell’associazione fra consumo di cannabis e rischio di sviluppo di una psicosi.[19]

 

adolescenti e cannabis

 

USO di CANNABIS IN ADOLESCENZA E RISCHIO di PSICOSI

Sono sempre più numerosi i gruppi di ricerca che cercano di esplorare il possibile ruolo di un consumo precoce di cannabis in età adolescenziale come possibile fattore di rischio per lo sviluppo di una psicosi. Alcuni ipotizzano che la cannabis potrebbe interferire con lo sviluppo del cervello dell’adolescente,  rendendolo poi suscettibile allo sviluppo di disturbi psichici.[20] Gli adolescenti, poi, andrebbero messi in guardia, perché hanno una percezione delle conseguenze dei possibili rischi derivanti dall’abuso di cannabis sulla propria salute psichica assai bassi.[21]

Un gruppo olandese ha studiato 4552 studenti fra i 12 ed i 16 anni, riscontrando un’associazione fra uso precoce di cannabis e presenza di sintomi psicotici subclinici, anche dopo un anno dalla sospensione dall’uso.[22] In particolare coloro che hanno iniziato ad un’età di 12 anni oppure inferiore avrebbero un rischio significativo (OR 3.1) di sperimentare esperienze psicotiche.[23] Gli svizzeri presentano sei casi di adolescenti che hanno sviluppato un disturbo cronico di depersonalizzzazione successivamente al consumo di cannabis.[24]

Nel 2013 i ricercatori olandesi del Tracking Adolescents’ Individual Lives Survey (TRAILS) pubblicano su Addiction i risultati dello condotto su 2120 adolescenti, concludendo che vi era un meccanismo di causalità bidirezionale fra utilizzo di cannabis e sviluppo di sintomi psicotici e viceversa. [25]  Sul numero successivo della rivista, un gruppo di psichiatri inglesi li contesterà con una lettera in modo molto duro, affermando che non è possibile trarre queste conclusioni dai dati proposti.[26]

Gli psichiatri bolognesi confermano l’associazione fra consumo di cannabis e sviluppo precoce di sintomi psicotici, specie fra le femmine.[27] L’incidenza degli esordi psicotici, comunque, nel territorio bolognese è inferiore rispetto ad altre città europee.[28]

 

Abusi infantili

 

IL RUOLO DEGLI ABUSI INFANTILI

Esiste una letteratura robusta, anche recente, sull’aumentato rischio di esperienze psicotiche e di schizofrenia nelle persone che hanno sperimentato abusi durante l’infanzia, specie se di tipo fisico o sessuale.[29] Negli anni fra il 2011 ed il 2015 vengono pubblicati anche una serie di articoli che esplorano il possibile ruolo della cannabis come co-fattore di rischio per lo sviluppo di una psicosi in soggetti con pregressi abusi infantili.[30] Secondo uno studio, l’utilizzo di cannabis nei 12 mesi precedenti da parte di persone che sono state abusate aumenta di 2-4 volte il rischio si riportare esperienze di tipo psicotico.[31] In questo dibattito intervengono gli psicologi, con due lettere di Daly (Università di Manchester) a Psychological  Medecine. Nella prima lettera Daly fa notare che i dati a disposizione suggerirebbero piuttosto che sia l’infanzia disagiata, in condizioni psicosociali povere o insufficienti, a spiegare da sola l’associazione fra abusi sessuali, consumo di cannabis e psicosi.[32] Nella seconda lettera Daly evidenzia che i traumi infantili sembrano agire sinergicamente più con l’abuso di psicostimolanti che con quello di cannabis nello scatenare sintomi psicotici.[33]

  Bias

 

 

AUMENTANO I POSSIBILI BIAS

In questi anni si inizia a dare una certa importanza alla eventuale presenza di consumo di altre sostanze, oltre che di cannabis (vedi articolo di apertura della serie), argomento che assumerà importanza maggiore negli ultimissimi anni. In uno studio effettuato in Spagna, solo il 5,7 % dei pazienti con sintomi psicotici arruolati presentava una storia di utilizzo di sola cannabis, mentre il 78,2% aveva abusato anche di cocaina, il 76,2% oltre che di cannabis abusava di alcol ed il 35.4% di derivati dell’oppio.[34]

Nella maggior parte degli studi effettuati l’utilizzo di cannabis era auto-riportato. Nel 2014 Carol dal Colorado segnala che, in un gruppo di 33 adolescenti ad alto rischio per psicosi, il consumo auto-riportato di cannabis  nel 22% dei casi non era coerente con gli esami tossicologici e che 4 soggetti (12,5%) che si erano dichiarati consumatori pesanti non erano risultati positivi agli esami tossicologici.[35] Anche sui sintomi psicotici autoriportati vengono sollevati dei dubbi, in quanto facilmente scambiati con i possibili effetti acuti avversi della cannabis.[36]

Quelli che invece proprio non credono ad un nesso causale sono gli stessi pazienti psicotici. E’ quello che emerge da una revisione della letteratura in proposito fatta dagli svizzeri, i quali concludono che, secondo i pazienti, la sequenza temporale di eventi fra consumo di cannabis e sviluppo di una psicosi non sta ad indicare un nesso causale.[37]

I report provenienti dal Colorado (dove la cannabis è stata legalizzata) confermano l’esistenza delle crisi psicotico-mimetiche ma, soprattutto, che queste si presentano più frequentemente fra coloro che la cannabis la ingeriscono anziché fumarla. Come riportato negli anni settanta, le crisi psicotico-mimetiche da cannabis si risolvono in 1-2 giorni (compresi gli strascichi) con completa restituito ad integrum e ritorno alle condizioni di base.[38] Gli spagnoli confermano che le reazioni psicotico mimetiche possono presentarsi anche in soggetti sani, mentre la presenza di paranoia nelle reazioni psicotico mimetiche dipenderebbe dalla dose assunta.[39]

 

 

PRIMA L’UOVO O LA GALLINA?

Secondo David Castle, psichiatra dell’Università di Melbourne, l’associazione fra cannabis e psicosi non è ancora chiara. Castle ricorda che la stragrande maggioranza dei consumatori di cannabis non sviluppa alcuna psicosi, così come la maggioranza degli schizofrenici non ha mai usato cannabis e che, data la grande diffusione della cannabis, è normale che sia sempre più diffusa anche fra i pazienti psichiatrici. Castle osserva ancora che se da una parte numerosi lavori segnalano l’associazione, stando agli studi disponibili la cannabis non soddisfa tutti i criteri condivisi di causalità  di malattia (vedi articoli successivi). Castle continua asserendo che può anche essere verosimile che la cannabis costituisca una delle componenti che interagisce con altri fattori nel determinare la schizofrenia o altri disturbi psicotici, ma essa, da sola, non sarebbe né necessaria né sufficiente.[40] Anche per gli psichiatri indiani la cannabis potrebbe agire solo come componente causale che interagisce con altre nel determinare la malattia, ma essa da sola non sarebbe, ancora una volta, né sufficiente né necessaria.[41]

Per un gruppo di ricercatori britannici occorrono evidenze più forti per affermare che il consumo di cannabis giochi un ruolo determinante nel determinare la psicosi o la schizofrenia.[42] Gli autori fanno notare anche che l’associazione riscontrata potrebbe essere dovuta alla presenza di bias o di fattori confondenti e che migliaia di consumatori dovrebbero astenersi per evitare un singolo caso di malattia. L’articolo conclude affermando che è sicuramente necessario approfondire il possibile ruolo della cannabis nelle malattie psichiatriche, ma che al momento non vi è alcuna evidenza di un nesso causale.

 

Schizofrenico

 

PAZIENTI PSICHIATRICI ED USO di CANNABIS

Mentre continuano le polemiche sul possibile ruolo causale della cannabis nel favorire la psicosi e la schizofrenia, qualcuno mantiene l’attenzione sui problemi che l’uso di cannabis può comportare nella gestione dei pazienti psichiatrici. L’abuso di sostanze psicoattive fra i pazienti psichiatri, infatti, è sempre più evidente e, fra queste, la cannabis è quella più comune.[43] Qualcuno fa notare che, se si osservano i dati degli ultimi 20 anni,  l’uso di droghe illegali fra i pazienti psichiatrici è in costante e progressivo aumento. [44]

Sempre più consenso sembra esserci sul fatto che, nei pazienti primitivamente psicotici, l’assunzione ripetuta e prolungata di cannabis possa peggiorare i sintomi ed il decorso della malattia e che pertanto è consigliabile che questi se ne astengano, come suggerito dagli olandesi.[45] Il consumo di cannabis, per gli spagnoli, avrebbe un effetto deleterio sul decorso clinico della psicosi e coloro che se ne astengono presentano esiti nettamente migliori.[46] Secondo uno studio degli psicologi dell’Università di Manchester, però, l’interruzione del consumo di cannabis da parte dei pazienti psicotici con esordio recente riduce l’ansia e migliora il funzionamento sociale, ma non avrebbe alcun effetto positivo sui sintomi specifici della psicosi.[47]

Se appare ormai assodato che la percentuale di quanti usano cannabis fra i pazienti psicotici è più elevata che nella popolazione generale, i ricercatori spagnoli ancora una volta si chiedono perché, analizzando i dati della letteratura disponibili fino a quel momento. Le conclusioni sono le medesime cui si era giunti negli anni precedenti, ovvero che i motivi principali erano quelli connessi con attività sociali, con il tono dell’umore, il rilassamento e la ricerca dell’effetto psicoattivo proprio della cannabis.[48] Nei pazienti psicotici che consumano cannabis si registrerebbero un maggior numero di ospedalizzazioni, molte delle quali compulsive e ricoveri ospedalieri più lunghi.[49] I pazienti che continuano a fumare cannabis dopo il primo episodio psicotico, inoltre, avrebbero un funzionamento sociale peggiore.[50]

Un gruppo di ricerca australiano nel 2015 pubblica i risultati di uno studio effettuato su un gruppo di 1237 pazienti psicotici, con il quale dimostra che il consumo di cannabis non peggiora la funzione cognitiva in questi pazienti, come ipotizzato da altri. Burns dal Sud Africa fa notare che non vi è nessuna relazione fra uso di cannabis e durata degli episodi psicotici: da una revisione degli studi disponibili emergeva, infatti, che la durata del primo episodio psicotico non trattato era addirittura significativamente inferiore nei pazienti che consumavano cannabis.[51]

Molti pazienti psicotici interrompono spontaneamente il consumo di cannabis dopo l’esordio dei sintomi.[52] Esiste comunque un certo consenso che anche gli altri dovrebbero interrompere il consumo, quanto meno in base ad un principio di precauzione. Per questo qualcuno ha preso in esame l’efficacia dei possibili approcci terapeutici volti a sospendere l’uso di cannabis nei pazienti con comorbidità psichiatrica. La psicoterapia di gruppo non è risultata efficace a questo scopo, ma solo a migliorare il funzionamento psico-sociale.[53] L’intervento motivazionale sembra essere meglio accettato dai pazienti psicotici e si dimostra discretamente efficace ma, secondo quanto rilevato dagli svizzeri, i suoi benefici si esauriscono entro i primi 12 mesi,[54] mentre per gli olandesi gli effetti positivi di un intervento motivazionale di tipo familiare permangono anche al follow-up a 15 mesi.[55]

 

Divider

 

Dagli studi fin qui esposti non emerge, ancora una volta, alcuna evidenza certa di un nesso causale fra coinsumo di cannabis e psicosi, quindi. In questi stessi anni anni, però, irrompe prepotentemente anche la polemica sul ruolo della cannabis ad alta potenza e vengono pubblicati alcuni studi sul ruolo della ‘cannabis di tipo skunk’. Questi studi hanno avuto un’eco assai vasta e sono stati coinvolti in una serie infinita di polemiche, non solo scientifiche. Per questo motivo essi saranno analizzati separatamente in uno dei prossimi articoli.

 

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