Documento di consenso sulla ketamina nei disturbi dell’umore

Abbiamo già parlato qualche mese fa dell’uso della ketamina nella depressione; il tema si fa oggi più concreto con la pubblicazione su JAMA Psychiatry, di un documento di consenso su tale modalità terapeutica (ovviamente off-label cioè fuori dalle indicazioni registrate).

A Consensus Statement on the Use of Ketamine in the Treatment of Mood Disorders

JAMA Psychiatry. 2017;74(4):399-405. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0080

La pubblicazione purtroppo non è libera, ma è interessante riassumerla qui per sommi capi e in italiano, rimandando gli interessati all’originale (ed ai possibili trucchi per procurarselo).

Il riconoscimento degli effetti della ketamina sulla depressione deriva dalla valutazione di 7 studi controllati randomizzati, su un totale di 147 pazienti, che accertano un’attività antidepressiva rapida ma transitoria. La consapevolezza di questi risultati ha portato un aumento della domanda da parte di pazienti e familiari e dell’interesse da parte dei clinici. Il trattamento però non è approvato dalle autorità regulatorie, e per quanto la ketamina sia un farmaco molto ben conosciuto (è usato come anestetico da più di 45 anni) non ci sono ancora certezze su questo tipo di impiego in psichiatria, né in termini di efficacia né in termini di sicurezza.

Il documento di consenso pubblicato pertanto serve a fare il punto su quanto è noto ad oggi, senza nessuna intenzione di costituire una linea guida o promuovere l’impiego di questo farmaco fuori dalle indicazioni approvate.

Finora le esperienze sono state raccolte sulla depressione maggiore non psicotica, con follow-up breve (dell’ordine di una settimana) ed in qualche caso con dosi ripetute che sembrano prolungare gli effetti.

Si ritiene che i pazienti ammissibili al trattamento oltre ad avere una chiara diagnosi, completa di anamnesi farmacologica ed allergologica, debbano essere scrupolosamente vagliati dal punto di vista cardiologico ed anestesiologico e sull’anamnesi di uso improprio di sostanze psicoattive.

Le dosi usate (0.5 mg/kg in infusione lenta nel corso di 40 minuti) sono notevolmente inferiori a quelle anestetiche e i livelli ematici sono 100 e più volte inferiori a quelli riscontrati in corso di anestesia.

Generalmente nel corso dell’infusione non si osservano complicazioni mediche, a parte l’aumento della pressione ematica e della frequenza cardiaca; si è osservato anche qualche caso di transitoria non responsività agli stimoli verbali, risolta senza sequele. Si ritiene comunque indicata la disponibilità dell’intervento cardiologico e di manovre rianimatorie, se qualcosa non dovesse andare nel verso giusto, oltre all’eventuale trasporto in rianimazione. I parametri vitali vanno monitorati in maniera continua, con gli appropriati dispositivi.
In pazienti obesi si sono riscontrate le maggiori deviazioni dall’emodinamica normale, e per questo si è proposto di adattare la dose al peso ideale e non a quello effettivo.

Inoltre, non si può escludere che il paziente sperimenti una sintomatologia dissociativa o psicotica nel corso dell’infusione, e pertanto bisogna essere in grado di arginarne l’ansia e l’eventuale agitazione con le consuete manovre di psichiatria pratica. Prima della dimissione, bisogna pure valutare l’eventuale insorgenza di ideazione suicidaria per proteggere il paziente, ed essere attrezzati per il follow-up.

Non si sa ancora molto sul migliore schema di trattamento ripetuto; sembra appropriato l’uso di due infusioni a settimana, fino a quattro settimane, e sebbene il miglioramento della depressione sia quasi sempre immediato, in alcuni casi si è osservato dopo la terza infusione.

Successivamente alcuni clinici riducono gradualmente le dosi, altri continuano il trattamento su base empirica. Viene consigliato di non prolungare il trattamento se non risulta sufficiente, dopo il secondo mese, un’infusione a settimana, per non esporre il paziente ai rischi dell’uso cronico di ketamina.

Non si hanno infatti dati validi di sicurezza ed efficacia per i trattamenti prolungati, che – dall’esperienza della medicina delle dipendenze e dell’anestesiologia – si sa essere associati a problemi cognitivi e, sul versante somatico, a nefriti ed a cistiti interstiziali con caratteristiche ulceroemorragiche e possibile esito in idronefrosi.

Sulla base delle tante incertezze, gli Autori del documento di consenso sconsigliano in maniera diretta e decisa di tentare il trattamento se non sotto stretto controllo medico e in condizioni di sicurezza e puntigliosa documentazione degli effetti e delle reazioni avverse.

Ovviamente ribadiamo anche noi questa raccomandazione: lo scopo di questo articolo è di informare i clinici, sia nella psichiatria che nella medicina delle dipendenze, su una modalità di intervento che – per quanto acerba – potrebbe dare, quando ottimizzata, possibilità interessanti in futuro.

 

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