Riportiamo qui la traduzione dal francese della serie di casi pubblicata dalla dott.ssa Karima Koubaa, di Tolosa, sul n.65 del bollettino francese Le Flyer, che dal 2000 si occupa di dipendenze patologiche e riporta interessanti articoli scritti dai clinici d’oltralpe.

L’autorizzazione alla traduzione è stata rilasciata dal dott. Mustapha Benslimane, direttore del bollettino, che ringraziamo per il lavoro svolto e la squisita disponibilità.

 

Baclofene e dipendenza da cocaina: una serie di casi clinici

Dr. Karima Koubaa, Toulouse (31)

Vari studi sull’alcol e sulla dipendenza da cocaina…

Il libro del 2008 “Le Dernier Verre” di Olivier Ameisen [pubblicato in traduzione italiana nel 2010 da Baldini Castoldi Dalai editore (Milano) con il titolo “L’Ultimo Bicchiere”, n.d.t.], descrive il suo rapporto con l’alcol, la sua dipendenza e la sperimentazione su se stesso del baclofene ad alte dosi, che gli consentiva di raggiungere una condizione di indifferenza agli alcolici.

Nel suo libro Ameisen dà conto dei molti lavori scientifici che suggerivano che il baclofene avrebbe potuto essere un buon farmaco per la dipendenza da alcol. In effetti i primi studi venivano già pubblicati negli anni ’90; i loro Autori riportavano gli effetti del baclofene sul consumo di alcol, sia negli animali da esperimento (EM Krupitsky et al.1993) ¹ che nell’uomo (R Agabio et al. 2014) ² .

Nel settembre 2016 sono stati presentati i risultati degli studi clinici controllati Alpadir e Bacloville, che sembrano confermare l’effetto del baclofene sulla riduzione del consumo e del craving per gli alcolici, oggi descritto da svariati clinici sulla base del rapporto pluriennale con i loro pazienti.

Se l’utilizzo del baclofene nell’alcolismo è ormai consueto (50 mila pazienti ne avrebbero beneficiato nel 2015 [in Francia, n.d.t.], bisogna sapere che esistono parallelamente anche studi sul suo utilizzo nella dipendenza da cocaina: il baclofene riduce l’autosomministrazione di cocaina nel ratto (Roberts et al 1997, Shoaib et al) ^{3 4}, e più di recente, sono stati pubblicati anche studi sull’uomo, con risultati contrastanti (Shoptaw e tal 2003, Kahn et al 2009) ^{5 6}.

Il baclofene potrebbe quindi anche costituire un trattamento per la dipendenza da cocaina. Il nostro CSAPA [in Francia, Centro di cura per il supporto e la prevenzione nelle dipendenze patologiche – un analogo dei SerT italiani, n.d.t.] permette l’utilizzo del farmaco in qualunque paziente. Con questo articolo, abbiamo voluto condividere la nostra esperienza presentando alcuni casi clinici.

CASO N.1 – Fabien, 33 anni: stabilizzazione del consumo di cocaina dopo l’inizio del trattamento con baclofene

Tra i 16 ed i 20 anni, Fabien ha fatto uso di varie sostanze (LSD, ecstasy, eroina, cocaina…) smettendo poi per 7 anni senza necessità di trattamento.

A 27 anni, dopo una rottura sentimentale, Fabien riprendeva il consumo di eroina, assumendola per via endovenosa, insieme a Ritalin e cocaina. Due anni dopo iniziava un trattamento con metadone, interrompendo l’uso di oppioidi illeciti e stabilizzando la sua situazione psicosociale. Ciononostante, l’uso di cocaina persisteva, con intenso craving.

A 31 anni entrava in un CTR (Centro terapeutico residenziale) poi in un ATR (Appartamento terapeutico per il rientro [potrebbe essere l’analogo di una Casa famiglia italiana, n.d.t.]), e riprendeva progressivamente l’uso di cocaina, una volta a settomana, in associazione con ipnotici (zolpidem per via iniettiva) per gestire la discesa degli effetti.

Nel 2016 inizia il trattamento con baclofene, aumentato progressivamente fino a 3 compresse al giorno [in Francia le compresse sono disponibili solo al dosaggio di 10 mg, n.d.t.] in associazione con venlafaxina a rilascio protratto 37.5 mg/die. Il metadone veniva stabilizzato a 100 mg/die.

Si riscontrava ottima tolleranza al baclofene con netto beneficio terapeutico: Fabien ha mantenuto un uso sporadico di cocaina (una volta al mese) ed è tornato al suo lavoro di artista, con miglioramento dell’autostima. Il paziente veniva inviato dopo sei mesi al medico di medicina generale.

CASO N.2 – Marine, 39 anni: disgustata dalla cocaina dopo trattamento con baclofene

Marine, di mestiere babysitter, in anamnesi una dipendenza da eroina per via endonasale ed endovenosa tra i 16 e i 32 anni. Ha tratto giovamento da un trattamento con buprenorfina, che nel 2004 veniva sostituita con metadone, a causa di un “malessere psicofisico”. L’uso di eroina veniva prontamente interrotto.

Dall’età di 16 anni Marine fa abuso di cocaina, da cui diventa dipendente all’età di 30 anni, periodo in cui lavora nel campo della ristorazione. Nel corso del 2015 fa uso di cocaina fumata la sera tornata dal lavoro (tra 0.5 e 1 g al giorno). Il craving persiste nonostante la rimodulazione del trattamento con metadone, che assumeva in dosi refratte. Fa anche uso di alprazolam 0.5 per gestire la discesa degli effetti della cocaina.

Il trattamento con baclofene (6 compresse al giorno) è stato ben tollerato ed efficace. La paziente ha addirittura sviluppato un senso di disgusto per la cocaina.

CASO N.3 – Eric, 51 anni: riduzione del craving per cocaina ed alcol

Eric, stilista di moda, è spesso all’estero per il suo lavoro, per il quale è ritenuto capace e riconosciuto. Sin dall’adolescenza ha sperimentato tutte le droghe, per via endonasale o endovenosa. Quando è sotto l’effetto di cocaina, la sua sostanza favorita, ha comportamenti sessuali a rischio. Per gestire la discesa degli effetti fa uso di alcol e benzodiazepine.

È arrivato a far uso di 10 g di cocaina in una sola serata, con disturbi comportamentali e sesso non protetto. È portatore da molti anni di co-infezione HIV-HCV (genotipo 3), ed è in trattamento con terapia triplice per HIV, mentre non ha effettuato terapia per HCV.

Eric ha un consumo fondamentalmente serale, dopo il lavoro, nel corso dei viaggi all’estero. Incomincia ad assumere cocaina nella sua stanza d’albergo, poi esce per girare bar e club.

È sposato ed ha un bambino piccolo. Quando torna in Francia dai suoi viaggi, è esausto e non fa uso di sostanze. Ha chiesto l’aiuto di uno psicologo privato per un anno, per problemi familiari e su richiesta di sua madre, preoccupata. Lo psicologo lo ha inviato al CSAPA per le patologie infettive da cui è affetto.

Viene prescritta una terapia ansiolitica con buspirone e oxazepam 50, a sua richiesta, per trattare l’insonnia. Si inizia terapia familiare presso lo CSAPA con la madre e la moglie, e si ottiene l’interruzione dell’uso di cocaina per 9 mesi. Successivamente Eric viene seguito dallo psicologo del CSAPA, e poi dal medico, a seguito di una ricaduta nell’uso di cocaina, questa volta consumata sia in Francia che nel corso dei suoi viaggi, in paesi diversi dai precedenti.

Si instaura un trattamento con baclofene, raggiungendo progressivamente la dose di 6 compresse al giorno, con netta riduzione del craving per cocaina ed alcol, ed effetto ansiolitico, apprezzato dal paziente, che finisce per ricorrere all’uso di oxazepam solo sporadicamente. Inizia anche la terapia anti-HCV che esita nell’eradicazione del virus.

CASO N.4 – Laura, 31 anni: interruzione dell’uso di cocaina

L’utilizzo di droghe inizia all’età di 20 anni, in contesto ricreativo, e la paziente interrompe improvvisamente i suoi studi universitari di Diritto, con l’opposizione dei genitori.

A 26 anni incontra Rémi, con cui inizia a far uso di cocaina fumata; poi si separano. In occasione della crisi di coppia chiedono consulenza presso lo CSAPA. Poiché hanno sviluppato un’intensa dipendenza, subiscono ripercussioni relazionali ed economiche particolarmente negative.

Il giovane rifiuta il trattamento medico, e riesce ad interrompere l’uso di cocaina grazie alla sola psicoterapia di coppia. Per Laura la sospensione del consumo di cocaina richiede trattamento farmacologico con baclofene, 4 compresse al giorno.

A distanza di un anno, Laura mantiene il beneficio, prende il baclofene sporadicamente, ha fatto un uso minimo di cocaina, ed è rimasta incinta del suo compagno.

CASO N.5 – Etienne, 40 anni: riduzione evidente del consumo

Etienne lavora nella logistica, ha una compagna e due bambini piccoli. Al momento della presa in carico allo CSAPA, ha una dipendenza da cocaina, di cui fa uso endonasale due volte al giorno. L’uso è iniziato all’età di 20 anni ed è rimasto limitato essenzialmente ai fine settimana.

A seguito di pressioni sul lavoro e difficoltà di comunicazione con la compagna, cerca rifugio nella cocaina, facendone uso endonasale 2-3 volte al giorno per un anno. Ne conseguono problemi di coppia e finanziari.

Dopo 3 mesi dall’inizio del trattamento con baclofene, al dosaggio di 6 compresse al giorno, si osserva una diminuzione dell’uso di cocaina (una volta ogni 10 giorni, con un periodo di un mese senza farne uso). In atto Etienne non accusa effetti avversi del trattamento.

È in corso un aumento progressivo del dosaggio con lo scopo di migliorare ulteriormente la risposta. La coppia ha ristabilito le comunicazioni ed il paziente trascorre più tempo con la famiglia.

CASO N.6 – Hervé, 37 anni: trattamento con baclofene a basse dosi

Educatore specializzato, Hervé ha lavorato in un istituto con preadolescenti. Sportivo, ama le escursioni in montagna. È in coppia ed ha un figlio di 10 anni.

È stato seguito due anni prima dallo CSAPA con metadone prima di essere rinviato al medico di medicina generale, che di recente lo ha orientato a passare alle capsule gelatinose [di metadone, disponibili in Francia ma non in Italia, n.d.t.].

Abbiamo rilevato un consumo di cocaina endonasale intensificato e ravvicinato (ogni 2-3 giorni). Hervé minimizza il suo uso e non ne ha parlato con il suo medico, che, per contro, ha nettamente ridotto il dosaggio di metadone.

Viene iniziato un trattamento con baclofene, ma è mal tollerato: accusa sonnolenza e affaticamento, finanche con una sola compressa al giorno, e finisce per interromperlo precocemente. Si instaura sostegno psicologico, ed Hervé gradualmente si rende  conto della sua dipendenza da cocaina.

Molto in difficoltà per questo motivo, accetta un ricovero di 4 settimane per disintossicarsi, con un buon andamento. La terapia in dimissione comprende metadone 40 mg e topiramato 1 compressa al giorno. Il paziente lo tollera male e non avverte alcun miglioramento del craving. Si protegge in maniera eccessiva, esce poco di casa ed evita i rapporti a rischio di consumo di sostanze.

Due mesi dopo ha una recidiva, e pertanto inizia baclofene a basse dosi (da ¼ a ½ compressa al giorno). In questo modo riesce ad interrompere l’uso continuativo di cocaina, traendo beneficio dall’uso di metadone in capsule gelatinose.

CASO N.7 . Robert, 35 anni: riduzione del consumo di alcol e cocaina

Buttafuori di un locale notturno, marcato da cicatrici al volto e fratture multiple delle ossa del naso. Prima di andare a lavorare butta giù un cocktail di 75 ml di vino a cui aggiunge una compressa polverizzata di diazepam da 10 mg, in associazione con cocaina per via endonasale. Ciò gli consente di sopportare la pressione e di “incassare i colpi”. Beve alcolici anche di giorno, il che gli provoca problemi con la compagna che lo portano a chiedere l’assistenza dello CSAPA.

Un trattamento con baclofene, a 12 compresse al giorno, è ben tollerato ed efficace sul suo consumo d’alcol, che è significativamente ridotto, e su quello di cocaina, che non è più quotidiano.

DISCUSSIONE

Certamente la descrizione di questi casi clinici non può sostituire il rigore scientifico necessario per la valutazione delle terapie per la dipendenza, in questo caso di cocaina.

Tuttavia, abbiamo voluto mostrare che il baclofene può essere un’opzione di trattamento in questo tipo di dipendenza. In confronto al suo impiego nell’alcolismo, gli effetti terapeutici sembrano manifestarsi più rapidamente (in qualche settimana) e a dosi inferiori (in media 6 compresse al giorno, ma variabili da persona a persona).

Il farmaco è ben tollerato e gli effetti avversi sono quelli attesi (sonnolenza, affaticamento). In molti nostri pazienti il baclofene è stato introdotto parallelamente con altre terapie (benzodiazepine, metadone…) senza particolari problemi di tollerabilità. In particolare si è rivelata possibile l’associazione con la terapia agonista oppioide (“sostitutiva”), cosa spesso non possibile nel trattamento delle dipendenze associate.

Il presente articolo ripercorre la storia clinica dei pazienti in cui abbiamo potuto riscontare l’efficacia del baclofene sull’uso di cocaina. Di contro, abbiamo pure affrontato situazioni in cui gli effetti anticraving erano poco o nulla espressi. In pratica molti fattori possono intervenire sulla risposta terapeutica: la predisposizione individuale, l’entità del consumo di cocaina, la posologia e le modalità di adeguamento del trattamento. Sarebbe necessario chiarire l’importanza di questi fattori per determinare quale sia il profilo dei soggetti che abbiano maggiore probabilità di aver beneficio dagli effetti del baclofene.

La dott.ssa Karima Koubaa ringrazia la sua collega, dott.ssa Elodie Laleu, per la sua collaborazioni nella scelta di alcuni dei casi clinici presentati.

BIBLIOGRAFIA