Negli Stati Uniti è opinione ormai condivisa, sia nel mondo scientifico che in quello politico, che la recente epidemia da eroina che sta flagellando quel paese sia stata provocata dalla sovra prescrizione di analgesici oppioidi nella terapia del dolore. In altri termini, non sarebbero stati coloro che assumevano gli oppioidi o altre droghe a fini ricreativi a diventare eroinomani, se non in minima parte, ma dei comuni pazienti in cui gli oppioidi erano stati prescritti da un medico come analgesici[1].

I meccanismi con cui questo processo è avvenuto sono stati ricostruiti più volte e confermati da indagini statistiche e dalle innumerevoli storie individuali raccolte dagli operatori delle dipendenze, dalla stampa e dalla TV americana, ormai consapevole dell’intera vicenda e sono riassunte in un articolo pubblicato su JAMA[2]. I dati e le evidenze a conforto di questa ricostruzione sono innumerevoli, non ultimo il fatto che esiste una perfetta coincidenza fra la tipologia di pazienti in cui gli oppioidi sono stati prescritti (soprattutto bianchi non ispanici e prevalentemente donne) e la popolazione in cui l’eroina si è diffusa. In passato, infatti, i junkie americani erano in stragrande maggioranza maschi di colore, avevano più di 40 anni e vivevano soprattutto nei sobborghi (downtown) delle grandi città. Oggi gli eroinomani americani sono in prevalenza bianchi, sono più giovani, vivono soprattutto in provincia e nelle città più piccole. Inoltre fra questi vi sono sempre più donne e la grande maggioranza di essi ha iniziato con gli oppioidi. Anche i morti per overdose ormai non sono più neri ultraquarantenni, ma giovani bianchi e l’inversione di tendenza è drammatica, come la figura rappresenta bene.

L’età media di inizio della dipendenza da oppiodi  è di 23 anni e quasi sempre questa inizia con la prescrizione di un analgesico da parte di un medico.  Le tappe fondamentali possono essere ricostruite in una storia-tipo, quella di Janet, una ragazza di 23 anni una immaginaria cittadina di provincia americana.

• Janet è una ragazza americana bianca che proviene da una tranquilla famiglia della middle class, vive in una cittadina di provincia di 20.000 abitanti e lavora come impiegata addetta alla contabilità nel locale supermercato. Non fuma tabacco, beve pochissimi alcolici e non ha mai usato alcun tipo di droga illegale. Mentre rientrava a casa da una festa a casa di amici, Janet ha un incidente stradale e si procura la frattura della tibia destra. Viene dimessa dall’ospedale qualche giorno dopo, con una prescrizione di 30 giorni di 20 mg al giorno di ossicodone a lento rilascio, assumendo una compressa da 10 mg ogni 12 ore.
• Durante i primi giorni di convalescenza Janet lamenta ancora dolore, specie quando sono passate 8-9 ore dall’ultima assunzione del farmaco. Si reca dal medico di medicina generale il quale, attenendosi alle indicazioni fornite dall’industria farmaceutica attraverso i suoi informatori, non aumenta il numero di somministrazioni, bensì il dosaggio, portandolo a 40 mg al giorno (20mg x 2).
• Dopo l’aumento di dosaggio Janet sta molto meglio, ma qualche giorno dopo il dolore torna a farsi sentire, così comincia ad assumere più farmaco di quello che le era stato prescritto e finisce la sua dotazione prima del previsto. Così si ripresenta in anticipo dal medico a chiedere una nuova prescrizione ed un nuovo aumento di dosaggio.
• Il medico concede una nuova prescrizione a Janet, ma non l’aumento di dosaggio. Anzi, problematizza il fatto che ormai sono passati due mesi dall’incidente e bisogna iniziare a pensare di sospendere la terapia.
• Janet prova ad assumere il dosaggio prescritto dal medico, ma questo le procura malessere, un tipo di malessere mai provato prima, che diventa tanto più grave quanto più tempo è passato dall’ultima assunzione di oppioide. Si ricorda che la madre di una sua amica prendeva lo stesso farmaco e le chiede se per caso ne abbia ancora in casa. L’amica trova due flaconi di compresse da 40 mg e glieli consegna. Janet inizia ad assumere le nuove compresse con dosaggio maggiore e si sente meglio, ma quando si ripresenta dal medico ha ormai bisogno di 80mg al giorno di ossicodone.
• Janet chiede al medico una prescrizione da 80 mg, ma questi si rifiuta di prescrivere questo dosaggio e propone invece a Janet di rivolgersi ad un centro di disintossicazione. Dopo molte insistenze di Janet, acconsente a continuare almeno con la vecchia prescrizione, ma si fa promettere dalla sua paziente che avrebbe seriamente preso in considerazione di rivolgersi ad un centro specializzato. Janet accetta, chiede il tempo per sistemare prima alcune sue cose.

• Tornata a casa Janet non può che assumere dosaggi superiori a quelli prescritti e dopo un paio di settimane è di nuovo senza farmaco. Pensa allora di rivolgersi ad un altro medico di base esibendo la sua documentazione clinica ed ottenendo una nuova ricetta. In questo modo Janet comprende che poteva superare le resistenze dei medici rivolgendosi a più di uno di questi. Ogni tanto Janet si approvvigiona anche sul mercato nero, dove una compressa da 20 mg si può trovare per 5 dollari. A volte quando riesce a trovarla è già in astinenza, così Janet inizia a frantumare le compresse ed a fumarle con la stagnola, in modo che facciano subito effetto.
• Grazie ai rapporti iniziati con molti medici e dopo aver selezionato quelli più disponibili, Janet continua ad assumere oppioidi a dosaggi crescenti per molti mesi dopo il suo incidente e poi per anni. Tutto continua senza grandi intoppi, fino a quando lo stato in cui vive, allarmato dal crescente numero di decessi per overdose da oppioidi, non decide di istituire un registro informatico delle prescrizioni, in modo tale che ogni medico potesse controllare se il suo paziente stava già ricevendo la stessa prescrizione da un collega. L’istituzione del registro delle prescrizioni impedisce per sempre a Janet di continuare con il suo stratagemma e per di più fa schizzare i prezzi dell’ossicodone sul mercato nero, che arrivano fino a 100 dollari per una compressa da 80mg
• Janet inizia così ad informarsi sulla legislazione degli stati vicini e scopre che se affronta un viaggio di 450 miglia può raggiungerne uno in cui il registro non è stato ancora istituito ed in questo modo diventa una “pendolare dell’ossicodone”. Ad ogni viaggio si procura sempre più ricette e fa incetta di tutto il farmaco che riesce a trovare in quello stato prima di tornare a casa. Inizia a sua volta anche a venderne e viene in contatto sempre di più con il mercato illegale e con il mondo dei dipendenti da oppioidi.
• In questo modo Janet continua ancora per alcuni mesi, finchè non istituiscono il registro anche nello stato in cui si recava. Nel frattempo si è sempre più intossicata ed il farmaco che riesce a trovare è sempre di meno e costa sempre di più. Un amico e compagno di sventura le fa presente che se inietta le compresse triturate in vena ne basta di meno. Janet inizia così a bucarsi iniettandosi le compresse di ossicodone frantumate.
• Nei luoghi dove si radunano i dipendenti da oppiodi per procurarsi i farmaci compare un ragazzo messicano che non si era mai visto prima, che propone eroina bianca a 10 dollari a bustina, garantendo lo stesso effetto di una compressa da 80 mg di ossicodone da 100 dollari. Jant non aveva mai preso eroina, il suo amico invece si e la convince a provare. Così Janet scopre che il messicano aveva ragione e che se usava eroina invece di ossicodone tutti i suoi problemi di soldi ed approvvigionamento erano risolti.
• Janet inizia ad usare regolarmente eroina

La storia di Janet è una storia di fantasia, ma è la sintesi delle tante storie raccolte ed anche dei numeri delle statistiche e viene utilizzata spesso dai media americani per spiegare l’epidemia da eroina ai propri lettori. Infatti, non si può comprendere l’epidemia da eroina in corso negli USA se non si parte dal fatto che le persone colpite sono in stragrande maggioranza ex-pazienti che hanno iniziato ad assumere oppioidi per la terapia del dolore e provengono solo in una minoranza dei casi dall’ambiente di coloro che facevano uso ricreativo di droghe illegali. In questo modo si spiegano i tanti casi di cronaca di decessi per overdose da eroina che coinvolgono madri di famiglia, signore borghesi, coppie di coniugi apparentemente tranquille e addirittura personaggi  candidati alla carica di sceriffo per il partito repubblicano in una tranquilla cittadina del sud degli Stati Uniti. Per questo motivo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), importante organismo federale americano di controllo sulla salute pubblica, ritengono che la dipendenza da analgesici oppioidi sia il maggior fattore di rischio per lo sviluppo di una dipendenza da eroina[3].

L’istituzione dei registri informatici delle prescrizioni nei vari stati ha modificato profondamente il mercato nero dei farmaci oppioidi, che è rimasto fondamentalmente invariato nelle dimensioni, ma con prezzi aumentati di 5-10 volte. I dipendenti da oppioidi si ingegnano nell’aggirarlo, spostandosi  in altri stati oppure ottenendo il farmaco da persone compiacenti, che se lo fanno prescrivere e lo rivendono subito, senza assumerlo. Molte di queste persone utilizzano questo commercio per integrare il loro reddito ed attendono i loro clienti nei dintorni delle farmacie.

I registri non sono in rete fra loro e non c’è modo di sapere se un paziente ha ottenuto un’analoga prescrizione in un altro stato. Solo alcuni stati, come il Connecticut, riescono ad ottenere informazioni dagli altri registri statali, ma solo per un numero limitato di questi: i medici del Connecticut, ad esempio, non riescono ad accedere al database dello stato di New York e viceversa. Per questo è stata da più parti auspicata l’adozione di un unico registro federale[4], ma questo provvedimento potrebbe costituire a sua volta un’ulteriore spinta verso il mercato dell’eroina.

L’eroina messicana, infatti, è molto più economica degli oppioidi. Una compressa da 60mg di ossicodone sul mercato nero costa 60 dollari. Per ottenere lo stesso effetto oppioide sono sufficienti  5 dollari di eroina[5]. Quello economico è di gran lunga il motivo principale per cui tante casalinghe, studenti, impiegati di pelle bianca che erano dipendenti da analgesici oppioidi e non avevano alcuna esperienza con le droghe, hanno iniziato ad usare eroina. L’istituzione del registro federale potrebbe fare lievitare ulteriormente i prezzi degli oppioidi sul mercato nero, con la conseguenza di spostare una quota ulteriore di dipendenti sul mercato dell’eroina.

I provvedimenti adottati nei vari stati americani per tentare di contenere l’abuso ed il mercato nero dei farmaci oppioidi, quindi, hanno avuto l’effetto indesiderato di rendere l’eroina messicana concorrenziale rispetto agli oppioidi. I cartelli messicani, a loro volta, si sono stabiliti soprattutto negli stati in cui venivano istituiti i registri ed i prezzi degli oppioidi sul mercato nero aumentavano, soprattutto in cittadine di provincia[6]. Contemporaneamente aumentava la coltivazione di papavero da oppio sul territorio messicano, che è ormai diventato il terzo stato produttore dopo Afghanistan e Myanmar[7].

[1] http://edition.cnn.com/2014/08/29/health/gupta-unintended-consequences/

[2] Cicero TJ, Kuehn BM. Driven by prescription drug abuse, heroin use increases among suburban and rural whites. JAMA. 2014; 312(2):118-9

[3] http://www.cdc.gov/vitalsigns/heroin/

[4] http://thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/241243-a-national-prescription-drug-database-to-combat-opioid

[5] http://www.nytimes.com/2014/02/11/health/prescription-painkillers-seen-as-a-gateway-to-heroin.html?_r=0

[6] http://www.eagletribune.com/news/mexican-cartels-cashing-in-on-u-s-opiate-appetite/article_dae3cf4f-46c4-5657-98d0-de535ece8eca.html

[7] http://www.insightcrime.org/news-briefs/poppy-cultivation-40-greater-than-marijuana-cultivation-in-mexico-govt