Metamfetamina, il regalo di Natale con la bomba ad orologeria

Generalità

Le amfetamine sono un gruppo di piccole molecole farmacologicamente attive che condividono una struttura base simile a quella dei neurotrasmettitori naturali della serie delle cosiddette monoamine o amine biogene (noradrenalina, dopamina, serotonina etc.). Il nome amfetamine, con quella fastidiosa M subito prima della F, è una forma contratta del più lungo Alfa-Metil-Fenil-ETil-AMINE, che ne descrive la struttura chimica. L’immagine mostra in rosso lo scheletro comune ad amfetamine e neurotrasmettitori naturali.

 

monoamine e amfetamine

Il capostipite naturale di questa classe di composti è l’efedrina, che insieme all’isomero ottico pseudoefedrina, è contenuta in piante appartenenti al genere Ephedra, originarie della Cina (Ma Huang) ma oggi diffuse anche negli altri continenti. La pianta, e l’efedrina purificata, sono oggi utilizzate in farmacopea come antiasmatici e anti-ipotensivi.

Ephedra sinica, da Wikipedia

Ephedra sinica, da Wikipedia

La metamfetamina, rispetto all’amfetamina, è caratterizzata dall’aggiunta di un gruppo metilico sul carbonio alfa, che – schermando la polarità del gruppo aminico – rende il composto meno polare, e ne aumenta l’affinità per le membrane cellulari facilitandone l’assorbimento. La metamfetamina è anche marginalmente più potente dell’amfetamina, ma in pratica la differenza non è facilmente percepibile.

Si presenta in due forme speculari (enantiomeri) che differiscono per l’orientamento dei sostituenti del carbonio alfa. La forma destrogira (D-metamfetamina o destrometamfetamina) è molto più potente sul sistema nervoso centrale (effetti neuropsichici) . La forma levogira, che ha meno effetti neuropsichici e più effetti periferici, è usata in prodotti decongestionanti da banco, non in Italia.

Sul mercato illegale si presenta in forme e con nomi diversi. La miscela di D- ed L-metamfetamina cloridrato (chimicamente definita racemo) si reperisce sotto forma di polveri biancastre non cristalline sotto il nome di Meth o Speed o Amfe; può trattarsi sia di metamfetamina che di amfetamina, e sono generalmente presenti anche sostanze da taglio. Per la presenza della forma levogira, responsabile di effetti fisici sgraditi, e del taglio, ha un valore di mercato inferiore. La D-metamfetamina cloridrato pura, invece, produce cristalli di varia pezzatura o colorazione (dal semitrasparente al colorato, secondo le eventuali impurezze presenti o l’intenzione del produttore di “marcare” la propria fornitura) e viene reperita come Ya ba, Shaboo o Shabu (tra gli immigrati del sud est asiatico e dell’estremo oriente) e inoltre Ice, Glass, Crank, Crystal, Crystal Meth o Cristalli, ed anche Tina negli ambienti MSM (cioè dei maschi che fanno sesso con maschi: gay, bisessuali, sex workers etc.).

Le amfetamine, compresa la metamfetamina, non sono state ancora riscontrate in natura, ma possono venir prodotte (“cucinate”) con una certa facilità partendo da altre sostanze relativamente reperibili come la pseudoefedrina di origine vegetale o farmaceutica, e con attrezzatura non particolarmente impegnativa.
Queste procedure sono state ben illustrate dalla recente serie televisiva Breaking Bad , e sono state spiegato da Jason Wallach sulla rivista online Vice 1

By Radspunk - Own work, GFDL, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3475149

Cristalli di D-metamfetamina, “Crystal Meth” (da Wikipedia)

Il mercato illegale della metamfetamina è maggiormente rappresentato nel Nord America, incluso il Messico, che è paese produttore, nell’estremo oriente e nel sud est asiatico (addirittura in Tailandia il Ministro della giustizia ne chiede la legalizzazione, perché le misure repressive non hanno dato frutto); in Europa è principalmente coinvolta la Repubblica Ceca e, da poco, la Slovacchia, con una diffusione verso la Germania e gli altri paesi nordici.

Farmacologia

La somiglianza con la struttura base delle monamine fa sì che le amfetamine siano capaci di sostituirsi ad esse ed interferire a vari livelli con i meccanismi cellulari deputati alla sintesi, all’accumulo, alla liberazione, alla ricaptazione e all’eliminazione di questi mediatori endogeni 2.

Secondo il tipo di struttura chimica, può variare sia l’entità che la velocità di assorbimento ed eliminazione, sia la particolare miscela di effetti sui diversi neurotrasmettitori naturali, proprio come un passepartout può aprire più o meno facilmente diverse serrature e questo spiega gli effetti leggermente diversi delle varie droghe di questa classe.

La metamfetamina, in particolare, attiva la neurotrasmissione da noradrenalina, dopamina e serotonina, in ordine decrescente di efficacia. Altre amfetamine possono avere una diversa preferenza, per esempio la MDMA (metilene-diossi-metamfetamina, o Ecstasy) per noradrenalina e serotonina, e solo a dosaggi maggiori per la dopamina, con un diverso quadro di effetti farmacologici e clinici 3 .

Per quanto esistano preparazioni farmaceutiche di D-metamfetamina cloridrato in varie farmacopee nazionali (p.es. prima Methedrine poi Desoxyn in USA, Pervitin in Repubblica Ceca e in altri paesi dell’est europeo), essa è principalmente utilizzata a scopo voluttuario come stimolante psicofisico e modulatore dell’umore.

Le modalità di assunzione sono varie: più comunemente viene fumata in pipa o iniettata, ma può essere anche sniffata, ingerita, sciolta sotto la lingua, o posta a contatto delle mucose dell’area pelvica.

Meth fumata con pipetta di vetro, da addictions.com

Meth fumata con pipetta di vetro, da addictions.com

L’effetto quando fumata o iniettata è immediato, mentre per le altre vie di assunzione è più lento (circa 5 minuti sniffata, 20 minuti ingerita). La durata d’azione, variabile ma comunque di qualche ora, può raggiungere 8-12 ore con le vie di somministrazione a più lento assorbimento come l’ingestione.
Il metabolismo avviene nel fegato con produzione di vari intermedi, alcuni farmacologicamente attivi, e l’escrezione è renale, sia come metamfetamina intatta (30-50% della dose assunta) sia in forma di metaboliti.
In funzione della velocità di eliminazione e della sensibilità dei metodi analitici, in genere i controlli clinici dei metaboliti urinari nella terapia del disturbo da uso vengono eseguiti ogni 3-4 giorni 4 .

Effetti ricercati

Gli effetti ricercati nell’uso voluttuario di metamfetamina sono l’aumento dell’energia psicofisica, intellettiva e della vigilanza, con minore necessità di dormire e di alimentarsi; l’euforia, la maggiore socializzazione e l’aumento della spinta sessuale 5.

In alcune farmacopee (ma non in Italia), la D-metamfetamina è tuttora indicata come agente di seconda linea in patologie come l’obesità e la sindrome da deficit di attenzione con iperattività (ADHD).

"Un punto di vista davvero più luminoso per il paziente depresso"

“Un punto di vista realmente più luminoso per il paziente depresso”

In passato, però metamfetamina ed amfetamina sono state utilizzate in un gran numero di condizioni fisiologiche e patologiche, tra le quali epilessia, Parkinsonismo postencefalitico, schizofrenia, alcolismo, intossicazione e narcosi da barbiturici ed altri eccessi di anestesia, dipendenza da oppiacei (morfina e codeina), dipendenza da tabacco, problemi comportamentali infantili, eneuresi, emicrania, blocchi della conduzione cardiaca, disturbi locomotori e comportamentali (pianto e riso incontrollabili) della sclerosi multipla, miastenia gravis, miotonia, traumi cranici, paralisi cerebrale infantile, orticaria, sindrome di Ménière, dismenorrea, coliche, colon irritabile, malattia da radiazioni, ipotensione, e inoltre come coadiuvante nell’elettroshock, nella malattia del seno carotideo, come analgesico, come stimolante sessuale e per l’ipovisione notturna e la “caffeinomania”; tutto questo riportando effetti avversi controllabili e minimizzando l’induzione di dipendenza 6. È stata inoltre utilizzata in campo militare per aumentare la vigilanza e l’aggressività dei soldati, già nella Germania di Hitler, ma anche da parte degli Alleati 7 .

"Optimism and cooperation are encouraged by Methedrine"

“Creare un atteggiamento giusto: Metedrina incoraggia ottimismo e cooperazione”

Tutto questo non deve far pensare che i medici settant’anni fa fossero emuli di Breaking Bad o spacciatori in camice bianco, ma che ambiente sanitario, modalità d’uso precise, dosi ragionevoli, valore culturale, effetti attesi dalla persona e dal suo ambiente possono fare la differenza tra farmaco e droga d’abuso – come oggi plasticamente evidente per un efficace farmaco antialcolico italiano, che al di fuori dei confini è utilizzato e di conseguenza trattato come droga pericolosa per la salute.

Viceversa, il passaggio registrato dalla storia recente, da un uso sanitario prudente e ristretto a situazioni specifiche, a quello generalizzato e incontrollato dell’America degli anni ’50 e ’60 del secolo scorso, ha indotto il giornalista e scrittore Gail Sheehy a definire lo Speed come “il regalo di Natale con la bomba a orologeria” 8.

Effetti indesiderati

Gli effetti fisici della metamfetamina come tachicardia, ipertensione, ipertermia, cefalea, midriasi, tremori, bruxismo e secchezza delle mucose sono generalmente indesiderati e possono provocare problemi ai consumatori, in particolare ai portatori di disturbi cardiovascolari e glaucoma. Nel tempo, inoltre, bruxismo e xerostomia in soggetti che trascurano la cura di sé possono portare a infiammazione cronica delle gengive, fratture, carie e perdita dei denti fino all’edentulia (meth mouth).

È inoltre frequente la percezione illusoria di insetti che strisciano sottopelle (crank bugs), che può consolidarsi in un’ideazione delirante, e che spinge la persona a liberarsene grattandosi ripetutamente o tentando di espellerli con strumenti da punta o da taglio, procurandosi escoriazioni cutanee continuamente tormentate.

Il video seguente, prodotto sulla base delle immagini del progetto “Faces of Meth”, mostra chiaramente le caratteristiche lesioni cutanee, le alterazioni del volto (legate alla riduzione del pannicolo adiposo ed ai problemi dentari) ed il decadimento della condizioni generali e della cura di sé legato all’uso di metamfetamina in soggetti incarcerati.

Effetti neuropsichiatrici 9

Hanno importanza clinica predominante, e derivano in fase acuta dall’eccesso di attivazione del sistema nervoso centrale, e dopo uso ripetuto dall’esaurimento delle riserve di neurotrasmettitori, con la conseguente riduzione o perdita degli effetti della sostanza, che induce il consumatore ad aumentare le dosi e la durata delle esperienze d’uso, fino al binge, la scorpacciata che può avere una durata di varie ore o giorni.

Intossicazione acuta

Dopo dosaggi eccessivi si manifestano alterazioni cognitive e della memoria, confusione mentale, sintomi psicotici con allucinazioni bizzarre e persecutorie, più spesso auditive, associate a ideazione paranoide, ansia, insonnia ed aggressività. I sintomi paranoidi in alcuni soggetti possono persistere a lungo nonostante la sospensione dello stimolante e la terapia antipsicotica.

Un effetto particolarmente pericoloso e comune anche ad altri stimolanti è l’aggressività impulsiva, che può arrivare all’omicidio. Appare associata con gli episodi psicotici, in particolare quelli più lunghi ed intensi, ed è facilitata dall’uso di alcolici, che aumentano l’imprevedibilità dei comportamenti violenti, agiti anche senza provocazione.

Possono manifestarsi inoltre comportamenti ripetitivi strani e caratteristici (stereotipie) come ad esempio smontare e rimontare oggetti, senza apparente motivo e senza riuscire a fermarsi.

Disturbo da uso di metamfetamina

Si manifesta, come gli altri disturbi da uso di sostanze, dopo uso cronico, con appetizione compulsiva, incapacità di moderarsi e perdita del controllo in termini di tempi, dosi, interferenza con le altre attività e con lo stato di salute e integrazione sociale.

La persona affetta consuma giornalmente in media tra 0.5 ed 1.4 grammi di metamfetamina, generalmente da una a cinque volte al giorno e per una ventina di giorni al mese.

Sono state proposte condizioni predisponenti ereditabili, ad esempio varianti del recettore D2 associate a inizio precoce e propensione alla ricaduta, e varianti del recettore del neuropeptide Y, associate anche alla psicosi, oltre che vari geni correlati alla trasmissione glutamatergica.

Astinenza da metamfetamina

Dopo la sospensione dello stimolante, si possono manifestare sintomi astinenziali spiacevoli ma non fisicamente pericolosi (a meno che non inneschino comportamenti autolesivi o suicidari, più frequenti negli iniettori). Generalmente compaiono anedonia, irritabilità e difficoltà di concentrazione, di intensità modica e con rapida risoluzione; inoltre depressione ed affaticamento, agitazione, e disturbi del sonno (insonnia o anche ipersonnia).

Effetti dell’uso cronico

L’effetto più preoccupante è la strutturazione, nel 26-46% dei casi, di una psicosi cronica, più frequente nei soggetti dipendenti e negli iniettori.

Si tratterebbe, secondo studi svolti in Giappone, paese con elevata prevalenza del disturbo da usa di metamfetamina, di una sindrome indipendente e simile alla schizofrenia, più frequente in soggetti con tratti schizoidi o schizotipici o con familiarità per disturbi psicotici.

Si manifesta con allucinazioni auditive e visive, deliri di riferimento, persecutori e di trasmissione del pensiero. La sindrome può cedere al trattamento con antipsicotici o rivelarsi resistente, fino a quadri di lunga durata. Tende verso un’evoluzione negativa, con ricadute o transizione alla dipendenza da alcol.

L’uso cronico è inoltre associato a declino cognitivo, per quanto non sia certa la relazione di causalità, che potrebbe essere sia diretta (l’uso di metamfetamina provoca il declino cognitivo) che inversa (il deficit cognitivo facilita l’uso della sostanza). L’associazione comunque appare accertata e i disturbi cognitivi permangono anche dopo la sospensione dell’uso di metamfetamina. Si manifesta come disorganizzazione delle attività quotidiane, legata all’impoverimento delle capacità di adattamento e del supporto sociale, indipendente dalle manifestazioni depressive eventualmente coesistenti, ed  è aggravata dall’invecchiamento.

L’intossicazione, l’uso cronico e l’astinenza acuta e cronica da metamfetamina sono infine associate con un maggiore tasso di suicidi rispetto alla popolazione generale (odds ratio circa 2), dovuti a depressione, instabilità dell’umore ed impulsività.

Terapia del disturbo da uso di metamfetamina

Non disponiamo ancora di protocolli universalmente accettati. Dal punto di vista psicoterapeutico, si è riscontrata l’utilità della terapia cognitivo-comportamentale, anche a breve termine, eventualmente in associazione con strategie premianti (contingency management) 10 .

Non sono disponibili farmaci registrati da alcuna autorità sanitaria per il disturbo da uso di metamfetamina, o altri psicostimolanti. Sono stati però tentati vari approcci farmacologici, a volte con discreti risultati, in particolare con naltrexone, modafinil, bupropione, e con trattamenti “sostitutivi” quali mefenidato o D-amfetamina per via orale, anche a rilascio prolungato 11 .

Metamfetamina e sessualità

La metamfetamina stimola il desiderio ed il comportamento sessuale sia nel maschio che nella femmina. Ciò, in combinazione con la sua attività disinibente, può indurre a trascurare le precauzioni per evitare gravidanze indesiderate o il contagio di malattie sessualmente trasmissibili, ed accettare partner sessuali a rischio di agire violenza o rapporti non consenzienti, o comunque sgraditi in condizioni di lucidità.

L’attività sul comportamento sessuale femminile sembra unica tra gli psicostimolanti, generalmente attivi solo su quello maschile o addirittura inibenti di quello femminile; esperimenti su modelli animali suggeriscono un sinergismo della metamfetamina con gli ormoni sessuali femminili 12 .

Nel sesso maschile si riscontra un effetto ritardante l’eiaculazione, ma dopo dosi ripetute anche un’inibizione dell’erezione; per questo, è frequente l’assunzione combinata con Viagra o simili.

Inoltre, esperimenti sul ratto maschio mostrano come la combinazione simultanea di metamfetamina e sesso determini a distanza di tempo un comportamento compulsivo e maladattativo di ricerca sessuale, agito nonostante stimoli aversivi e nonostante un’apparente riduzione della gratificazione associata con l’atto sessuale 13 .

Questa peculiare attività comportamentale potrebbe avere qualche ruolo nello spiegare la particolare importanza della metamfetamina tra le sostanze psicoattive utilizzate durante i rapporti sessuali in popolazioni MSM (Chemsex, o Party’n’Play, PNP o P&P), che includono anche mefedrone, GHB e GBL, e meno comunemente cocaina e ketamina. Il Chemsex è associato a rischio di trasmissione di HIV e altre patologie trasmissibili sessualmente, come le infezioni intestinali da Shigella, oltre ai rischi legati alla sostanza psicoattiva ed alla sua via di somministrazione (ad esempio iniettiva reciproca, detta in gergo slamming).

Bibliografia

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  4. Courtney, K. E., & Ray, L. A. (2014). Methamphetamine: an update on epidemiology, pharmacology, clinical phenomenology, and treatment literature. Drug and alcohol dependence, 143, 11-21. http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2014.08.003
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  8. Sheehy, G. (1971). Speed is of the Essence. Richmond Hill, Ont.: Simon & Schuster of Canada.  https://books.google.com/books?id=BosbAQAAMAAJ
  9. Harro J. Neuropsychiatric Adverse Effects of Amphetamine and Methamphetamine. Int Rev Neurobiol. 2015;120:179-204. http://dx.doi.org/10.1016/bs.irn.2015.02.004
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